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1、胰 岛 素 的 应 用,胰岛素概述胰岛素的产生胰岛素的种类胰岛素的应用胰岛素类似物注意事项及相关工具,胰岛细胞的种类,胰岛素的结构,S,S,A链,B链,51个氨基酸,胰岛素的生物合成,胰岛素的分泌,通过细胞排粒作用，释放入血液 基础分泌量：24U，进餐刺激：24U Ca+增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动 细胞的胰岛素分泌功能是被葡萄糖传感器调控的,生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右,0,2
2、0,40,60,80,100,0,30,60,90,Time(mins),第一时相,第二时相,时间(分钟),血浆胰岛素 mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,胰岛素的代谢与分解,结合胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。半衰期4-5分钟清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解。肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2,胰岛素的生物活性,胰岛素是一种合成激素 促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生,
3、胰岛素概述胰岛素的产生胰岛素的种类胰岛素的应用胰岛素类似物注意事项及相关工具,胰岛素概述胰岛素的产生胰岛素的种类胰岛素的应用胰岛素类似物注意事项及相关工具,胰岛素的来源,动物胰岛素：猪、牛的胰腺中提取人胰岛素：DNA重组合成人胰岛素 改变猪胰岛素结构胰岛素类似物：改变胰岛素的氨基酸序列趋势:人胰岛素正在逐渐替代动物胰岛素 胰岛素类似物正在逐渐替代人胰岛素,胰岛素的作用时间,1.速效:胰岛素类似物 aspart，lispro2.短效：人、动物胰岛素3.中效：人、动物胰岛素4.长效:人、动物胰岛素 PZI5.超长效：胰岛素类似物(甘精胰岛素)Lantus(HOE901,insulin glargi
4、ne)（人胰岛素比猪胰岛素作用起效快、作用时间短）,胰岛素类似物（Insulin analogues）,超短效：注射15 分钟起效，高峰-h赖脯胰岛素（优泌乐,Lispro):链28位上脯氨酸与29位上赖氨酸易位（美国礼来）天门冬氨酸胰岛素（诺和锐,Insulin Aspart）超长效：Lantus(Insulin glargine)精氨酸胰岛素持续时间：23 h晚睡前注射不能与其他种类胰岛素混合，不能加释稀液,胰岛素概述胰岛素的产生胰岛素的种类胰岛素的应用胰岛素类似物注意事项及相关工具,胰岛素的使用及剂量调整,适 应 症,1型DM2型DM急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感
5、染等肝、肾功能严重损害不能耐受口服降糖药口服降糖药疗效减弱，磺脲类药物失效口服降糖药效果渐差，可合用或改用胰岛素空腹血糖大于250 mg/dl糖尿病合并妊娠其它因素引起的糖尿病，如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、伴糖代谢遗传的一些遗传性疾病的糖尿病,下述病人建议用人胰岛素,1.妊娠或准备妊娠的妇女2.对动物胰岛素过敏或产生抵抗者3.初用胰岛素治疗4.间断用胰岛素治疗者,给药方法,首次用胰岛素应从小剂量开始每日量分配：早餐 晚餐前 午餐前 时间：餐前15-30，黎明现象者早餐前45-60饮食治疗配合：上午、下午、睡前少量加餐低血糖反应：口服葡萄糖或静注葡萄糖,T2DM口服药失效者,先试联合治疗：1.
6、原有口服降糖药剂量不变2.晚睡前给中效胰岛素 起始剂量：0.1-0.2u/kg体重 也可根据以下方法计算(1)FBS(mg/dL)18=u(2)体重（kg)10=u(3)体重正常或有消瘦者：5-10u 肥胖者：10-15u,调整剂量,每隔 3-4天，增加 2-4u，直至FBS降到 6.7mmol/L(120mg/dL)FPG控制在 4.4 8.0mmol/L餐后血糖 10mmol/L如白天血糖过低，先减口服降糖药如果FPS正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH,联合治疗效果预测,肥胖者DM诊断年龄 35岁FBS 13.9mmol/L 容易有效联用者胰岛素剂量小,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础
7、，联合胰岛素 1.一般睡前NPH FPS满意后 白天餐后血糖可以明显改善 2.早餐前 NPH 联合口服降糖药 改善晚餐后血糖每日2次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂,1.2型糖尿病病人 睡前中效胰岛素的剂量?2.FBS:4.4-8.0 mmol/L?3.FBS:6.7 mmol/L?,2型糖尿病用胰岛素治疗有利及不利作用有利作用 降低空腹及餐后高血糖 减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解 改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应 改善外周组织胰岛素的敏感性 改善葡萄糖的氧化及贮存 改善脂代谢异常 减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化不利作用 增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿感 高胰岛素血症
8、水钠潴留 低血糖,联合治疗失败者,1.OHA 可不停用2.一天2次法 注射胰岛素 早、晚餐前：短效+中效 起始剂量：日 常用需要量：1u/kg/日 剂量分配：早、晚餐前各50%短:中效比例 30:70，50:50,2型糖尿病短程胰岛素强化治疗 目的 了解患者对口服降糖药失效是由于高血糖的毒性作用致胰岛素分泌缺陷还是胰岛细胞衰竭 对象 口服降糖药失效或效差 有加重糖尿病的因素存在 胰岛素及C肽分泌较低 方法 每天2次，早晚餐前NPH/RI（70/30）每天3次，NPH/RI O RI-NPH 每天4次，RI RI RI-NPH,判断部分2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗可明显改善细胞功能和对口服降
9、糖药的反映，重新恢复口服药治疗，指征 空腹及餐后血糖达满意控制水平 肥胖病人体重有明显下降全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹血浆C肽0.4nmol/L，餐后C肽 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗，而 应激已消除,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）午餐,上午 下午 夜间,胰岛素治疗方案 4,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐,上午 下午 夜间,T2DM已用胰岛素，临时需禁食者,改为静脉输注，起始剂量：1-2u/h同时给GS 5-10克/h每小时监测血糖,静脉输注胰岛素的剂量调整,胰岛素治疗的不良反应,常见低血糖反应胰岛素性水肿（46周）眼屈光不正2型肥胖病人
10、体重增加罕见皮下脂肪萎缩或肥大胰岛素过敏胰岛素耐药,胰岛素概述胰岛素的产生胰岛素的种类胰岛素的应用胰岛素类似物注意事项及相关工具,人胰岛素应用的局限性,吸收较慢,作用时间长,注射时间不方便,餐后高血糖,低血糖危险增加,皮下组织,Mol/l,弥散,毛细血管壁,10-3,10-4,10-5,10-8,Brange et al.Diabetes Care 1990;13:923-954.,皮下注射后胰岛素的扩散,常规人胰岛素,迅速解离,胰岛素类似物Aspart，Lispro,峰值时间=80120 分,峰值时间=4050 分,毛细血管壁,皮下组织,速效胰岛素类似物的优点,较低的餐后1小时和2小时血糖.
11、如果可能代替胰岛素，可获得更好的降低HbA1c 的效果较少发生低血糖更灵活的生活方式在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效,双时效Insulin aspart 30NovoMix 30,30%insulin aspart70%鱼精蛋白 insulin aspart,慢作用长效胰岛素类似物,Detemir，Glargin可与血液循环中的白蛋白结合,循环于血液中,并可于细胞胰岛素受体结合,同时脱离白蛋白。Detemir，也可于靶组织中的白蛋白结合。上述Detemir-白蛋白复合物延长了其半衰期（约14小时），与NPH相似。临床多用于睡前注射，控制基础血糖，而不易引起低血糖。,慢作用长效胰
12、岛素类似物-Insulin detemir,insulin detemir作用机理,HSA:人血清百蛋白,扩散,吸收,受体作用,胰岛素概述胰岛素的产生胰岛素的种类胰岛素的应用胰岛素类似物注意事项及相关工具,传 统 注 射 器,笔 形 注 射 器,高 科 技 电 子 给 药 器,胰岛素注射系统的发展,1922年,1985年,1999年,胰岛素泵,持续性皮下胰岛素输注(CSII)可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量 和餐前大剂量人工胰腺 一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素,举例,80岁女性,DM28年,07年1月以前一直使用口服降 糖药物:格华止+诺和龙,血糖控制良好.07年1月做胰岛功能检查,餐后血糖高,胰岛素反应良好.改为诺和锐三餐前皮注:8,7,8 3月后:测血糖空腹10mmol/L,餐后14mmol/L,HbA1c8.9%下一步治疗?,
