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1、胰岛素的起始与强化治疗,1,内容,2,随着病程进展，2型糖尿病患者细胞功能进行性衰退,Adapted from UKPDS Group.Diabetes 1995;44:1249,3,药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变,4,Wright A et al.Diabetes Care 2002;25:330336.Lusignan S et al.BMC Family Practice 2005;6:13.,需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长而增加,5,UKPDS提示：在确诊6年后大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/L,血糖不达标，则进入
2、下一步治疗,中国2型糖尿病防治指南.2010年版.,6,胰岛素治疗的方案,起始治疗,强化治疗,7,新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗,起始治疗的胰岛素选择,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbAlc仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。对新发病与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。,起始基础胰岛素,继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射能
3、减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖药的疗效，从而改善全天的血糖控制每天只注射一次，操作简单，不需要住院，容易接受，依从性好,朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210,9,NPH胰岛素,马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学.2007年9月第1版.,10,基础胰岛素的起始剂量和调节,中国2型糖尿病防治指南.2010年版.,11,优化治疗：NPH胰岛素由每日1次增加为每日2次,12,病例分享起始基础胰岛素治疗,Adopted from 杨凯杰等.实用内科杂志 2(4):37-38.,13,糖尿病15年,口服二甲双胍6片/日，糖适平6片/日，拜糖平3片/日,血糖1216mm
4、ol/L,周XX，女，58岁，退休,四肢麻木，感觉减退，视力模糊，消瘦乏力,调整治疗方案,迪沙5mg.tid,全身状况明显改善，体重恢复到正常水平,空腹血糖：正常,二甲双胍0.5tid,甘舒霖N16u睡前,餐后血糖：8.09.0mmol/L之间,病例启示,Adopted from 杨凯杰等.实用内科杂志 2(4):37-38.,14,25,起始预混胰岛素,可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性,15,起始剂量和调节,中国2型糖尿病防治指南.2010年版.,16,何时选择预混胰岛素为起始？,HbA1c较高的T2DM患者，不适合基础胰岛素，可直接使用预混胰岛素起始
5、,ACE Diabetes Mellitus Guidelines,Endocr Pract.2007;13(Suppl 1)2007,17,起始预混胰岛素的两种情况,18,两种情况下起始预混胰岛素的研究,19,荣蓉等.中国糖尿病杂志 2001,9(1):8-11.,治疗结果,20,两组空腹和餐后2小时血糖治疗前后都有显著性差异说明每日2次预混胰岛素30R可有效控制磺脲类失效的2型糖尿病患者的血糖,荣蓉等.中国糖尿病杂志 2001,9(1):8-11.,两组一般资料分析,21,荣蓉等.中国糖尿病杂志 2001,9(1):8-11.,互动问题选择30R还是50R？,空腹血糖较高者宜选用30R空腹
6、血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R,22,小结,随着病程延长，细胞功能进行性下降，胰岛素的使用几乎不可避免起始胰岛素治疗可以帮助更好控制血糖根据既往治疗及HbA1c水平，可以起始基础胰岛素或预混胰岛素,23,内容,24,胰岛素治疗的方案,起始治疗,强化治疗,25,强化治疗的定义,根据患者病情联合使用口服降糖药物或胰岛素，在较短的时间内把血糖控制在目标范围这样可以在短时间内降低血糖，改善高糖毒性该治疗方案需要维持一段时间或需长期使用该方案治疗,26,强化治疗的方案,方案增加服药数量增加服药频率增加或修正胰岛素治疗,27,中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）,胰岛素的强化治疗,2型糖
7、尿病的胰岛素强化治疗一般指每日多次胰岛素治疗.,28,胰岛素强化治疗的适用人群,1型糖尿病妊娠：妊娠糖尿病；糖尿病合并妊娠需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病已经使用胰岛素治疗但不能达到目的初诊2型糖尿病血糖较高围手术期感染妊娠,中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）,29,胰岛素强化治疗的禁忌症,有严重低血糖危险增加的病人例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、阻滞剂治疗者、垂体功能低下者幼年和高年龄患者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况酒精中毒和有药物成瘾者精神病或精神迟缓者,30,胰岛素强化治疗常见方案,31,方案1：4针
8、/日胰岛素治疗,3针短效或速效+1针中效或长效，晚餐或睡前经典的胰岛素替代模式。缺点：注射次数过多，患者不愿接受，难以长期坚持。,32,方案2：3针胰岛素治疗,2针短效或速效+1针预混晚餐前缺点：量大时 12Am-3Am低血糖，量小时 FBG控制不好,33,方案3：3针胰岛素治疗,早晚预混胰岛素+中午短效或速效胰岛素,34,方案4：胰岛素泵治疗（短效或速效胰岛素）,35,胰岛素泵简介,持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。胰岛素泵两种输注方式基础输注率（Basal rate)控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素餐前负荷量(Bo
9、lus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量,中国胰岛素泵指南.2009 版.,36,短期胰岛素泵治疗的适应症,T1DM患者需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者住院期间治疗需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的围手术期血糖控制 应激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者,中国胰岛素泵指南.2009 版.,37,长期胰岛素泵治疗的适应症,T1DM患者需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者以下人群使用胰岛素泵获益更多：血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者；无感知低血糖者；频发低血糖者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；作息时间不
10、规律，不能按时就餐者；要求提高生活质量者；胃轻瘫或进食时间长的患者,中国胰岛素泵指南.2009 版.,38,不宜短期应用胰岛素泵治疗的情况,下述情况不推荐皮下胰岛素泵治疗酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷伴有严重循环障碍的高血糖者,中国胰岛素泵指南.2009 版.,39,胰岛素强化治疗研究,40,王鹏虎等.中国误诊学杂志 2007,7:3751-3752.,继发性磺脲类药物失效的患者,41,王鹏虎等.中国误诊学杂志 2007,7:3751-3752.,初发2型糖尿病患者,42,王鹏虎等.中国误诊学杂志 2007,7:3751-3752.,强化治疗的胰岛素起始量和剂量分配,一般从0.5u/Kg/d起量
11、中效或长效的量占全天总量的20%-30%3针短效或速效的量可以平均分配，或者早上晚上中午.,强调个体化,43,强化治疗的胰岛素起始量和剂量分配,强调个体化,潘长玉主译.Josilins糖尿病学.第14版.,全天胰岛素总量（TDI）=体重0.5单位（或当前的胰岛素用量）例如：如果患者体重为60公斤，TDI=30单位,中餐胰岛素剂量=餐时胰岛素总量的1/3 例如：18单位X 1/3=6单位,睡前胰岛素剂量=基础胰岛素总量，例如：30单位X 40%=12单位,晚餐胰岛素剂量=餐时胰岛素总量的1/3 例如：18单位X 1/3=6单位,餐时胰岛素总量（Lispro,Aspart或Regular）=TDI
12、60%例如:30单位X 60%=18 单位,图39.2每日多次姨岛隶治疔的初始方案（毎日4次注射。,早餐胰岛素剂量=餐时胰岛素总量的1/3 例如：18单位X 1/3=6单位,基础胰岛素总量（NPH,Glargine或Ultralente）=TDI40%例如：30单位40%=12单位,强化治疗的胰岛素起始量-胰岛素泵,中国胰岛素泵指南.2009 版.,45,胰岛素泵的剂量分配,每日基础输注量=全天胰岛素总量（40%60%）基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定临床大多分为36 个时间段初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 分配,Bode BW,et al.Diabe
13、tes Metab Res Rev,2002,18 suppl 1:S14-20,46,胰岛素强化治疗的血糖监测,多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗患者的SMBG方案：,中国血糖监测临床应用指南（2011年版）,测血糖的时间；（）可以省去测血糖的时间,47,胰岛素强化治疗的剂量调整,中国2型糖尿病防治指南2010版 讨论稿.中国胰岛素泵指南.2009 版.,48,胰岛素强化治疗剂量相关因素探讨,49,姚军等.中国糖尿病杂志 2008,16(3):163-165.,214名患者平均达标时间13天,50,姚军等.中国糖尿病杂志 2008,16(3):163-165.,胰岛素治疗的注意事项-日剂量,日剂量
14、不应过多：应在生理剂量大于40u/日范围就会促进体重增加、低血糖、动脉硬化如果日剂量需求大联合口服药如噻唑烷二酮类、双胍类或-糖苷酶抑制剂等有助于减少胰岛素用量如果每天胰岛素的注射剂量超过了3640U，应当分为一天两次或三次注射,廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社,51,胰岛素治疗的注意事项-个体化原则,确定治疗剂量及剂量的调整均应遵循个体化原则根据空腹血糖确定初始胰岛素剂量初始剂量宜小，此后根据治疗反应逐渐加量1型糖尿病患者初始剂量可按给予2型糖尿病患者初始剂量可按给予老年或虚弱的患者初始剂量应减至，每次增减以2U为宜,52,廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社,在临床工作中，您给患者开始胰岛素治疗时，通常选择什么HbA1c水平？7.0%以下7.0%8.0%8.0%9.0%9.0%10.0%10.0%以上,互动问题-1,53,胰岛素治疗方案的选择应该因人而异。您在临床中最常用何种方案开始胰岛素治疗？基础胰岛素一天一次预混胰岛素一天二次预混胰岛素一天三次基础-餐后胰岛素一天多次,互动问题-2,54,互动问题-3,胰岛素强化治疗的目的是什么？减少糖尿病病人微血管并发症的发生和发展改善糖尿病病人的生活质量延长病人的生命,55,互动问题-4,胰岛素的调节需根据哪些因素？餐前血糖和餐后2小时的血糖饮食和运动情绪的波动发生感染，如感冒天气的骤然变化,56,Thank You!,
