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1、胰腺恶性肿瘤多脏器联合切除-风险分析与长期结果-,目 的,评价原发性胰腺恶性肿瘤患者多脏器联合切除安全性手术效果,背 景,根治性切除是胰腺癌患者唯一可能治愈方法部分晚期患者标准胰腺切除无法治愈性切除胰腺切除手术并发症 死亡率选择扩大切除的倾向,背 景,扩大的胰腺切除包括 广泛区域淋巴结清扫 联合血管切除 全胰切除 联合脏器切除联合脏器切除的手术风险和生存资料有限,患者与方法,病例选择,2001.012007.12 德国海德堡大学外科 连续969例胰腺恶性肿瘤切除 101例多脏器联合切除多脏器联合切除定义胰十二指肠切除（PD）/全胰切除（TP）胰腺、胃远侧2/3、十二指肠、近端空肠、包括胆囊在内
2、的胆管或脾脏以外的其他器官*联合门静脉或脾脏切除不包括，但计算并发症发生率和死亡率胰体尾切除（DP）胰腺、脾脏以外的其他器官转移灶切除或再次胰腺切除数据不分析,手术标准,术前评估 体格检查 实验室检查 影像学检查 胸片 CT/MRI病理：原发性侵袭性胰腺恶性肿瘤远处转移常规排除手术导管腺癌/腺泡细胞癌 单一肝转移灶 年轻 健康状况好手术切除胰腺内分泌癌：肝脏转移手术切除,参数分析,一般指标 年龄 性别 术前体重下降 ASA 评分 切除方式 特定脏器及切除脏器数目 术中失血 手术时间手术并发症 吻合口漏 胰瘘 胃排空延迟 腹腔出血 腹腔脓肿 腹膜炎 切口感染 二次手术 术后胰腺炎非手术并发症 肺
3、 肾功能不全 肝衰竭其他 ICU入住时间 住院时间 住院期间/术后30天死亡率,随 访,利用门诊胰腺疾病患者资料评估长期存活情况统计患者死亡 电话联系亲属/家庭医生/保险公司 询问患者存活情况或死亡时间,统计学方法,配对分析同期202例标准胰腺切除手术方式 组织学诊断 年龄 性别等匹配统计软件：SAS 9.1Fisher精确检验 logistic回归分析 Kaplan-Meier法 Log-rank 检验失访：10例（联合脏器切除组）,结 果,患者基本资料,中位年龄 63岁（1381岁）男/女 65/36组织学类型 导管腺癌 恶性内分泌肿瘤 恶性IPMN 壶腹周围腺癌 腺泡细胞癌 未分化胰腺癌
4、等 与标准胰腺切除组相比肿瘤体积大（P0.0001）转移常见（P0.0001）分化程度低（P0.0017）其他指标无显著差异,患者特征,联合切除脏器统计,1个、2个、3个、4个及更多脏器切除病例分别占17.8%、40.0%、25.6%和16.7%联合脏器切除 结肠37.6%胃33.7%肾上腺27.7%肝脏18.8%肝动脉/腹腔动脉16.8%肾脏11.9%小肠切除6.9%联合门静脉切除20.8%联合脾切除 远侧胰腺切除术93.3%全胰切除术70.0%TP/DP组联合脏器切除数量明显多于PD组（P0.0001）,不同手术方式切除脏器的统计,围手术期和术后结果,与标准胰腺切除相比，多脏器联合切除组并
5、发症发生率 手术并发症（37.6%vs.25.3%）非手术并发症增加趋势感染并发症（胰瘘，脓肿形成或腹膜炎）增加趋势二次手术ICU入住时间 住院时间术后30天死亡率（3.0%vs 1.5%）住院期间死亡率（6.9%vs 3.5%）无显著性差异随着切除方式的扩大 手术时间 术中失血,围手术期和术后结果,不同胰腺切除术结果,比较3种多脏器联合胰腺切除手术PD手术时间最长 TP失血量最多手术并发症：绝大部分手术并发症在三种手术方式中没有差别腹膜炎：PD组更多见胰瘘：PD组14.3%DP组13.3%TP组0%胃排空延迟：PD组23.8%/DP组18.3%较TP组5.0%增加住院期间死亡率 TP组较PD
6、和DP组高ICU入住时间和住院时间 三组间无显著性差异,不同胰腺切除方式术前和术后结果,危险因素分析,腹腔并发症手术时间延长会增加发生率联合肝脏切除较其他脏器切除发生率低独立危险因素 手术时间超过300分钟二次手术手术时间是唯一有统计意义的参数 术前体重下降、联合结肠切除或门静脉切除可能会增加发生率，无统计学意义独立危险因素 手术时间长 联合2个或更多脏器切除死亡病例数太少，无法统计确定,腹腔并发症相关因素的单变量logistic回归分析,多变量logistic回归分析终模型,再手术相关因素（似然比检验：P0.0001）,腹腔并发症相关因素（似然比检验：P0.0001）,总体生存率分析,多脏器
7、联合切除患者中位生存时间 19.8个月 与标准切除组相当存活患者中位随访时间为15个月53.5%的患者(n=54)最后一次联系(2008.04）时仍存活1、2、3年存活率 69.5%42.7%37.2%,303例原发性胰腺恶性肿瘤患者总体生存率,结 论,在手术量大的中心完成多脏器联合胰腺切除手术是安全的与标准切除相比，多脏器联合切除手术并发症和总的并发症增加；死亡率和长期预后无明显差异 手术时间延长及切除2个或更多脏器与腹腔并发症发生率增加和再手术增加有独立相关性,讨 论,胰腺癌恶性程度高总体5年生存率 5生物学特性 多中心起源 侵袭性强 早期淋巴转移及胰外神经浸润解剖位置特殊 腹膜后 邻近重
8、要脏器和血管 易发生血管侵犯和远处转移,传统手术方式（PD/DP）清扫不充分 切除率低胰腺手术并发症/死亡率下降 追求扩大手术切除 全胰腺切除 扩大的淋巴结/后腹膜神经丛清扫 联合血管切除重建 联合脏器切除基本目的：达到R0切除 提高切除率结果：有共识 有争议,扩大淋巴结清扫,1998年 意大利胰腺癌扩大手术专题会议根据淋巴结清扫范围 标准胰头十二指肠切除 根治性胰头十二指肠切除 扩大根治性胰头十二指肠切除应用 手术指征 手术范围不规范,扩大淋巴结清扫,目前无循证医学证据显示标准胰十二指肠切除附加广泛腹膜后淋巴结清扫能改善生存区域性淋巴结清扫不作为胰十二指肠切除术的常规部分淋巴结转移应视为全身
9、性疾病标志，扩大清扫不能改善其整体预后扩大清扫手术应强调 合理性 有效性 安全性,联合静脉切除,PV/SMV侵犯主要由于肿瘤位置，而非预后不良的指标术前显示血管浸润约40为炎性粘连联合PV/SMV切除可提高R0切除率，获得与无血管侵犯病例相同的疗效联合静脉切除重建，手术并发症和死亡率无明显增高,联合动脉切除,动脉侵犯提示肿瘤广泛浸润，后腹膜软组织切缘阳性率高，难以达到R0切除多数学者不主张行联合动脉切除重建早期研究显示无明显益处新近文献报道 部分学者倾向联合动脉切除临床病例数少 结论可信度不足,联合脏器切除,胰体尾癌手术联合脏器切除较PD/TP多见手术并发症和术后并发症多缺乏大样本病例报道近期有联合脏器切除报道手术并发症较标准切除高近期效果相近远期效果尚未明确,联合脏器切除,胰体尾癌根治联合腹腔动脉切除手术应用逐渐增多手术切除率提高改善生活质量一定程度上延长生存时间,全胰切除,TP 理论基础 癌灶多中心 不需胰肠吻合 可广泛切除淋巴结和腹膜后组织多数回顾性研究显示TP对远期生存无确定益处最近大样本病例保告证实TP 的可行性但不作为常规选择,总 结,多脏器联合切除手术在胰腺恶性肿瘤患者中可 选择性应用肿瘤生物学行为是决定胰腺癌预后的根本因素 早期诊断 R0根治性切除 综合治疗 改善预后的关键,
