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1、第三十三章 胰腺疾病病人的护理,学习目标,识记：概述胰腺的解剖生理特点复述急性胰腺炎、胰腺癌等疾病的定义,理解：描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰岛素瘤病人的临床表现阐述急性胰腺炎及胰腺癌病人的处理原则比较胰腺癌及壶腹部癌临床表现的异同点概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、发病机制与病理生理运用：运用护理程序为急性胰腺炎及胰腺癌病人提供护理,学习内容,第一节解剖生理概要第二节胰腺炎 急性胰腺炎 慢性胰腺炎第三节胰腺肿瘤和壶腹部癌 胰腺癌 壶腹部癌 胰岛素瘤,第一节 解剖生理概要,【解 剖】,重量：82117g，第二大腺体分为：头、颈、体、尾四部分血供：丰富；静脉回流入门静脉淋巴：注入胰上、下淋巴结与脾淋巴结
2、神经支配：交感神经、副交感神经及内脏感觉神经支配,主胰管：直径23mm约85%的人胆总管与主胰管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头约15%的人胆总管与主胰管分别进入十二指肠或有间隔副胰管：主胰管上方，单独开口于十二指肠,识记,【生 理】,1、外分泌胰液7501500ml/d含多种消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等（以不具活性的酶原形式存在）2、内分泌胰岛内的多种细胞参与，以（B）细胞为主，分泌胰岛素,识记,第二节 胰腺炎一、急性胰腺炎(acute pancreatitis),概念：胰酶异常激活、自身消化及对周围脏器产生消化作用而引起炎症性疾病。,识记,【病因与发病机制】,胆道疾病：我国的
3、主要病因过量饮酒：西方国家的主要病因 十二指肠液反流 高脂血症创伤因素 其他：饮食因素、感染因素、内分泌和代谢因素、药物因素等,理解,1胆道梗阻（obstruction of biliary tract）：最常见，占我国AP病因的50%,胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等,主胰管与胆总管“共同通道”梗阻,胆汁逆流入胰管,胰管管腔内压,胆酸等成分激活胰酶,胰腺导管及腺泡破裂,胰液进入胰腺实质,胰腺“自身消化”,2酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60 胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）酒精 胰液内蛋白质沉淀 胰管阻塞 Oddi 扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿 酒精进食 胰腺高分泌状态 酒精
4、 胃泌素分泌 胃壁细胞胃酸分泌 促胰液素分泌 食物 胰液分泌 胰管内压,【病理】,按病理分水肿型：80%，预后良好出血坏死型：,按病因分胆源性乙醇性等损伤性药物性妊娠性按病程及严重程度轻型重症MODS坏死急性期后胰腺假性囊肿胰腺脓肿,理解,胰蛋白酶激活其他酶造成：糜蛋白酶消化蛋白组织；磷脂酶A可使逆流胆汁中的卵磷脂变为溶血卵磷脂，致胰腺组织坏死；脂肪被脂肪酶分解成脂肪酸后与钙结合形成脂肪酸钙，即皂化斑；弹力纤维酶分解血管壁弹力纤维导致血管损伤、出血；胶原酶使胶原纤维溶解等，上述变化结果均导致胰腺出血和坏死。,急性出血坏死性胰腺炎，胰腺整体发黑,【临床表现】,1、症状腹痛:突发持续剧烈两侧腰背部
5、放射痛，诱因腹胀恶心、呕吐：早、频繁、吐后痛不减轻发热黄疸休克（早期低血容量、晚期感染性）和脏器功能障碍,2、体征腹膜炎体征皮下出血（皮下脂肪溶解,毛细血管破裂出血所致）Grey-Turner征Cullen征,理解,严重腹胀-腹腔间隔室综合症,Grey-Turner征发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表现（腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑。）,【辅助检查】,1、实验室检查胰酶测定主要诊断手段之一血清淀粉酶：发病2h后开始升高，24h达高峰尿淀粉酶：发病24h后开始升高，48h达高峰其它检查血清脂肪酶升高血钙降低血糖升高白细胞增高、血气分析指标异常等,熟悉,2、影像学检查B超：主要用于诊
6、断胆源性CT：重要的诊断方法，能鉴别水肿性和坏死性急性胰腺炎MRCP：有助于判断胆管及胰管的情况,磁共振胰胆管造影,正常胰腺的CT图像,急性胰腺炎的CT图像,监护胰腺“休息”的措施 禁食、禁水、胃肠减压水、电解质平衡防治胰周感染 营养支持腹腔灌洗 对症处理,中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠中药静脉制剂（生脉注射液等）外敷药物（如六合丹、芒硝等）,西医,中医,【处理原则】,1、非手术治疗,理解,2、手术治疗适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并 发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。目 的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清 除坏死组织，解除胆道梗阻。术 式：胰
7、腺及胰周坏死组织清除术或规则 性胰腺切除术 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术 三造瘘：胃、空肠造瘘、T管引流,【常见护理诊断/问题】,急性疼痛 与胆道梗阻、胰腺及其周围组织炎症有关有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关营养失调 低于机体需要量 与呕吐、禁食和大量消耗有关体温过高 与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关潜在并发症 出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、MODS等,【护理措施】,（一）非手术治疗护理/术前护理1、疼痛护理禁食、持续胃肠减压抗胰酶药、解痉镇痛药舒适的体位,运用,2、维持水、电解质及酸碱平衡观察生命体征、神志等、监测电解质及酸碱平衡、记录24小时出入液量，必要时监测
8、CVP及每小时尿量发生休克时迅速建立静脉输液通路，补液扩容酌情补充电解质,维持营养需要量：PN、EN降低体温心理护理,维持营养素供给 PN EN+经口饮食,（二）术后护理 1、腹腔双套管灌洗引流护理持续腹腔灌洗：冲洗速度为2030滴/分保持引流通畅：持续低负压吸引观察引流液颜色、量和性状：警惕出血、胰瘘、肠瘘的发生维持出入量平衡：准确记录冲洗液量及引流液量拔管护理：体温、白细胞、引流液淀粉酶值正常，腹腔引流液5ml/d，可考虑拔管,运用,2、空肠造瘘管护理管道妥善固定于腹壁保持管道通畅营养液输注的注意事项：现配现用，使用时间不超过24h；注意输注的速度、浓度和温度；观察有无腹胀、腹泻等并发症,
9、运用,3、并发症的观察与护理出血原因：手术创面的活动性出血、消化液腐蚀引起的腹腔大血管出血、感染坏死组织侵犯引起的消化道大出血或应激性溃疡出血等护理措施,运用,胰瘘腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出无色清亮液体时，应警惕发生胰瘘护理措施减少胰腺分泌：禁食、胃肠减压，生长抑素严密观察引流液体的颜色、量和性状半卧位，引流通畅，必要时作腹腔灌洗引流保护腹壁瘘口周围皮肤,运用,肠瘘出现明显的腹膜刺激征，有粪便样液体或输入的肠内营养液流出，应考虑肠瘘护理措施持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅纠正水、电解质紊乱，加强营养支持指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周围皮肤,运用,（三）健康教育减少诱因：治
10、疗胆道疾病、戒酒、预防感染、正确服药等，预防复发休息与活动合理饮食：少量多餐控制血糖及血脂定期复查：出现并发症及时就诊,二、慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）,了解,【病因及病理】,主要病因：胆道疾病和慢性酒精中毒主要病理改变：进行性的大量纤维组织增生，取代了正常胰腺组织,【临床表现】,腹痛最常见 胰腺内外分泌功能下降 慢性胰腺炎的四联征 腹痛 体重下降 糖尿病 脂肪泻,【辅助检查】,1、实验室检查血、尿淀粉酶可增高粪便在显微镜下可见到脂肪球部分病人尿糖和糖耐量试验阳性2、影像学检查：B超、CT、MRI、ERCP等,【处理原则】,1、非手术治疗病因治疗饮食控制补充胰酶镇痛治
11、疗糖尿病营养支持,了解,引流术胰管纵行切开减压胰肠侧侧吻合术,胆道手术,内脏神经破坏手术,胰体、尾切除术,2、手术治疗目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等，主要引流术和切除术,【护理要点】,心理护理饮食指导疼痛护理：禁用吗啡、可卡因,一、胰腺癌,第三节 胰腺肿瘤和壶腹部癌,胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤40岁以上好发，男女 1.5：190%诊断后1年内死亡95%诊断后3年内死亡5年生存率仅为1-3%胰腺癌2/3是胰头癌,识记概念,【病 因】,长期吸烟：唯一公认的危险因素，与吸烟量呈正相关其他因素：高蛋白和高脂肪饮食、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎、遗传因素等可能与本病有关,理解,【病 理】,类型
12、导管细胞腺癌多见，约占90%，其次为腺泡细胞癌和粘液性囊腺癌等胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，最常见的部位是胰头部转移和扩散途径局部浸润和淋巴转移为主部分经血行转移至肝、肺、骨等处,理解,【临床表现】,上腹痛首发症状黄疸主要症状消化道症状消瘦和乏力其他：发热、胰腺炎发作、糖尿病等,理解,【辅助检查】,1、实验室检查血清生化检查胆红素升高淀粉酶和血糖升高肿瘤标记物CEA升高CA19-9升高：特异性较好,2、影像学检查B超：首选检查方法EUS：发现直径1.0cm的小胰癌CT：常用检查方法MRI和MRCP：MRCP可显示胰胆管扩张、梗阻情况，具有重要诊断意义ERCP：显示胆管或胰管狭窄或扩张，进行活
13、检PTC和PTCD：术前减黄及引流,【处理原则】,1.根治性手术2.姑息性手术3.辅助治疗,（Whipple）（PPPD）左半胰切除术全胰切除,胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、内脏神经节毁损术,化疗、放疗、免疫疗法、中医中药,理解,Whipple手术图示,术前 术后,胆肠吻合口,胃空肠吻合口,胰空肠吻合口,红色为手术切除范围,Whipple术后消化道与引流管,胰空肠吻合口,胃,胰,胃空肠吻合口,空肠,胆管,胆管空肠吻合口,胆肠吻合口引流管,膈下引流管,胰肠吻合口处引流管,图示保留幽门的胰十二指肠手术,防三瘘,胰空肠吻合口瘘胆空肠吻合口瘘胃肠吻合口瘘,术后710天为高峰期,护理评估,术前
14、评估健康史身体状况心理-社会状况术后评估手术情况：麻醉、手术方式，术中出血量、补液量及安置引流管的情况身体状况：腹部体征、引流情况、并发症等心理-社会状况,【常见护理诊断/问题】,焦虑 与对癌症的诊断、手术治疗缺乏信心及担心预后有关急性疼痛 与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关营养失调 低于机体需要量 与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关潜在并发症 出血、胰瘘、胆瘘、感染、血糖异常等,【护理目标】,病人焦虑减轻病人疼痛缓解或消失病人营养状况得到改善并发症得到预防或并发症被及时发现和处理,【护理措施】,（一）术前护理心理护理疼痛护理：疼痛剧烈者，使用镇痛药改善营养状态改善肝功能：有黄疸者，静
15、脉输注维生素K1肠道准备其他措施：控制血糖，胆道梗阻并继发感染者予抗生素控制感染,（二）术后护理严密的病情观察营养支持术后并发症：出血、胰瘘、胆瘘、感染、血糖异常,（三）健康教育自我监测 合理饮食按计划化疗定期复查,【护理评价】,焦虑减轻，情绪稳定疼痛缓解或得到控制营养状况改善，体重得以维持或增加并发症得到预防或并发症被及时发现和处理,二、壶腹部癌,【临床表现】,壶腹部癌是指壶腹部、胆总管末端和十二指肠乳头的癌肿与胰头癌有很多共同之处，故二者统称为壶腹周围癌,区别 胰头癌 壶腹部癌 恶性程度 高 低 手术切除率 低 高 5年生存率 低 高 黄疸出现 较晚 较早 黄疸特征 进行性 波动性,理解,
16、三、胰岛素瘤,了解,【临床表现】,低血糖诱发儿茶酚胺释放症心慌、震颤、面色苍白、出汗、心动过速、乏力、饥饿等 神经性低血糖症人格改变、精神错乱、癫痫发作和昏迷,【辅助检查】,1、实验室检查Whipple三联症：对诊断具有重要意义空腹血糖测定葡萄糖耐量试验血清胰岛素水平胰岛素与血糖比值测定 2、影像学检查：B超、CT、MRI等,【处理原则及护理】,一旦确诊，应尽早手术切除注意血糖监测及饮食护理,复习思考题,胰腺癌好发的部位是（）A.胰头胰尾 B.胰颈 C.胰体 D.全胰腺壶腹部周围癌包括（）A.胰头癌 B.十二指肠乳头癌 C.胆总管末端癌 D.胃窦癌 E.壶腹部癌胰腺癌最常见的首发症状是（）A.
17、上腹痛及上腹饱胀不适 B.黄疸 C.食欲缺乏 D.消化不良 E.乏力、消瘦胰头癌的临床表现包括（）A.腹痛 B.黄疸 C.消瘦 D.发热 E.呕吐,患者女性，56岁，右上腹刀割样绞痛、发热、黄疸，间歇性反复发作，最可能的诊断是（）A.胰头癌 B.肝癌 C.胆总管结石 D.阿米巴肝脓肿胰腺癌有明显黄疸患者术前需补充的维生素是（）A.维生素A B.维生素B C.维生素D D.维生素K胰头十二指肠切除术（Whipple）切除范围包括（）A.远端胃体 B.幽门 C.胆囊 D.胆总管 E.空肠上段,有关胰腺癌说法正确的是（）A.男性多见 B.以胰头癌多见 C.腹痛是最常见的症状 D.间歇性黄疸是主要体征 E.胆瘘是术后的并发症之一Whipple术后的并发症包括（）A.胆瘘 B.胰瘘 C.肠瘘 D.糖尿病 E.脂肪泻,辛苦了，谢谢配合！,
