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1、疑难病例讨论,肿一 段恒,病情介绍,诊疗过程,辅助检查,疾病相关知识,CONTENTS,护理诊断/措施,01,PART ONE,病情介绍,姓名：蒋毅性别：男 年龄：51,西医诊断：,胰腺癌术后化疗后伴腹膜淋巴结转移,中医诊断/辩证：,腹痛病 脾虚夹湿、气机郁滞,病情介绍,主诉：腰腹部隐痛1+年,02,PART TWO,诊疗过程,诊疗过程,B,D,A,C,E,2015-07-07行胰腺体尾+脾切除+左肾腺切除,2016-06-16患者为求进一步治疗，以腰腿痛收入住院,2016-03-09行（开普拓+艾恒+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）化疗,2015-09-28始行吉西他滨单药4周期化疗,2016-03-0
2、8华西胸部CT示双肺下叶、右肺中叶小结节,03,PART THREE,辅助检查,2016-05-24,增强核磁共振：1、胰腺结构不清、胰腺体尾部及领近腹膜后区似呈不规则软组织团块状改变2、肝左叶下缘区、外缘区及肝右前上缘外、前中腹壁下多发环形强化病变，考虑多系腹膜种植转移,辅助检查,病情进展,腹痛，大便难解，睡眠差,2016-06-25,腹痛，进食后恶心、呕吐，睡眠差,2016-06-29,腹痛，时有恶心、呕吐，小便量少,2016-07-16,腹痛，体温较高，予亚胺培南西司他丁抗感染，托烷司琼止吐,2016-07-17,2016-07-19,腹痛剧烈，频繁呕吐，进食困难，复查血常规，予泵入钾,
3、04,PART FOUR,疾病相关知识,胰腺癌,消化系统常见恶性肿瘤，好发于40岁以上的人群，男性高于女性。被医学界称为“癌症之王”，发病迅速，容易转移。四大症状：黄疸、腹痛、消瘦和乏力、消化道症状,Pancreatic cancer,胰腺癌,胰腺癌：胰头癌（70%-80%)、胰体尾癌发病机制：胰头癌（压迫、侵犯胆总管与壶腹-胆道梗阻-黄疸）胰体尾癌（破坏胰岛组织-DM）,Pancreatic cancer,因为疾病,认识癌痛,疼痛定义:伴随着组织损伤或潜在的组织损伤并由这种损伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验(International Association for the Study o
4、f Pain,IASP)1994,癌痛第五大生命体征,肿瘤相关性疼痛（80%）：肿瘤侵犯、生长、转移,抗肿瘤治疗相关性疼痛（10%）：手术、化疗、放疗、各种诊疗穿刺,癌症相关性疼痛（6%），如压疮、便秘、肌肉痉挛,与癌症无关的疼痛（4%）：痛风、静脉炎,服用阿片类药物后常见的副作用,并发症,恶心、呕吐,便秘,呼吸抑制,尿潴留,05,PART FIVE,护理诊断/措施,活动无耐力,与疾病相关,疼痛,与肿瘤压迫、侵犯相关,营养失调,低于机体需要量：与长期恶心、呕吐，食欲低下，肿瘤消耗有关,焦虑,与缺乏疾病相关知识、疾病迁延不愈有关,有导管脱落的风险,与时有剧烈腹痛相关,潜在并发症：,电解质紊乱、感
5、染,护理诊断/措施,给予高蛋白、高维生素饮食，利于患者恢复体力,下床活动时有家属陪同,1,留陪伴，卧床休息,活动无耐力：与疾病相关,2,3,疼痛：与肿瘤压迫、侵犯、转移有关,准确评估疼痛,疼痛是一种主观感受和体验，使用疼痛评价方法和工具（NRS、VRS）,加强心理护理,了解患者心理活动和实际病情，多与患者交流，取得信任，,护 理 措 施,0-10数字评定量表（NRS）,0级：无疼痛1级：轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠2级：中度疼痛，适当干扰睡眠，需用镇痛药3级：重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉镇痛药4级:剧烈疼痛，干扰睡眠较重，伴有其他症状5级：无法忍受，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位,言
6、语描述疼痛量表（VRS）,指导患者使用止痛药,药物不良反应的护理措施,便秘,发生率90-100%，最常见，且不耐受见于药物初期，并持续存在于镇痛治疗全过程恶心呕吐往往与便秘有关应同时预防用药,防性措施：摄入纤维含量高的食物，多饮水，适当活动。预防性使用缓泻剂：刺激性缓泻剂（大黄、果导、蓖麻油、番泻叶等），大便软化剂（乳果糖、开塞露、麻仁丸），必要时肥皂水或温盐水灌肠。阿片药剂量增加时应调整缓泻剂剂量。,30%,发生率,阿片类镇痛药相关性恶心呕吐（OINV）,药物治疗：多巴胺受体拮抗剂（一线治疗）：氟哌啶醇、氯丙嗪、胃复安。组胺拮抗剂：苯海拉明、非那根。胃肠动力药：莫沙比利、吗丁啉5-HT3受体
7、拮抗剂：托烷司琼皮质激素：地塞米松非药物治疗：针灸、理疗、音乐疗法、谈话、转移注意力、放松疗法、食物姜,耐受时间一周左右注意其他可能导致原因：化疗、放疗、脑转移、电解质紊乱、其他药物,营养失调：低于机体需要量,护理措施：营造良好的就餐环境，指导患者加强营养，鼓励患者多食高蛋白、高热量及富含维生素食物。恶心、呕吐时，暂停食物的摄入，指导其少食多餐。嘱患者多饮水，饮水量3000 ml/日。遵医嘱予营养液的输注，及时补充电解质。,有导管脱落的危险：,护理措施：妥善固定导管，观察导管局部辅料有无渗血渗液、潮湿、卷边、脱落等。严格交接班。加强患者/家属健康宣教，指导患者正确使用止痛药，减少疼痛频率。,焦虑：,对恶性肿瘤患者实施心理护理，可明显改善患者焦虑、抑郁情绪，并提高生活质量。-参考文献心理护理对恶性肿瘤抑郁焦虑的影响,谢,谢,大,家,难点与讨论,患者吗啡注射液使用过于频繁，如何有效控制疼痛,可增加/改进的护理措施,前景：加强医护一体化,
