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1、胰腺解剖、变异与相关疾病,上海长征医院影像科 王俭（）63610109-73685，,胰腺正常发育,D：十二指肠 ST：胃 LC：肝索 GB：胆囊 DP：背侧胰腺 VP：腹侧胰腺CBD：胆总管,第五周,第六周,第七周,背侧胰腺胚芽（DPB）：发育成胰尾、胰体和胰头颅侧部分。通过副胰管（Santorini管）引流入副乳头。腹侧胰腺胚芽（VPB）：发育成胰头的足侧部分。通过主胰管（Wirsung管）远端进入大乳头。,胰腺正常发育,胰腺形态变异,定义：胰头/胰颈外侧轮廓异常。发病率：高达35%。分类（依分叶胰腺突出的方向）：（Ross et al.1996）前方（29%）、后方（56%）、水平方向（
2、15%）形成机制：可能与胚胎发育过程中，腹侧、背侧胰芽融合程度不一致有关。临床意义：误诊为胰腺肿瘤。MRI 横断面像上，胰头外侧轮廓局部明显凸出，MRCP显示突出的胰腺组织内有胰管。各序列像上，突出结构与胰腺组织等信号是诊断要点。,分叶状胰头（Lobulations of the Pancreatic Head）,别名：分叶状胰头（Lobulations of the Pancreatic Head）a T1WI示胰头侧方分叶状轮廓（箭）。b MRCP示Santorini管突向CBD右侧（箭尖，部分胰头向侧方突出的间接征象）。,胰腺异常突起,张某某（F，64，072223，080312）：胆囊
3、炎就诊。,胰腺异常突起,胰头向前方、侧方突起。,球形 三叶草形 不规则增大形,胰头形态异常,（193730，M42），041108,（193730，M42），040609,胰颈异常突起,胰尾增宽（147617）,胰尾增宽,胰尾异常增宽（199275，F50）：体检就诊。,胰尾增宽,胰腺变异（212572，M38）：因反复尿黄就诊。,胰尾增宽,病因：不明，可能与发育中局部缺血有关。发病率与类型：极其罕见 腹胰发育不全，胰腺完全不发育（新生儿早期死亡）。罕 见 背胰完全未发育，背胰发育不全（短胰，短胰管）。胰腺发育不良：多见于背侧胰腺。部分发育不全：胰体+胰尾发育不全，有Santorini导管/副
4、乳头，常有多脾综合征。完全发育不全：”胰颈+胰体+胰尾+Santorini导管”缺如，胰头正常。并发症：内分泌不足（糖尿病）。外分泌不足（脂肪泻）MRI 横断面像示背胰发育不全或缺如。MRCP显示胰管短。仅凭MRCP，可误为胰管病理性梗阻。,胰腺发育不全（Agenesis of Pancreas）,66岁女性，轻度糖尿病，口服二甲双胍，因腹痛就诊。a ERCP显示扭曲的短胰管（黑箭）。,背胰发育不全（Agenesis of the Dorsal Pancreas）,增强CT：有轻度扩张胰管的圆形胰头（弯箭），脾静脉（箭）腹侧没有胰体、胰尾。,完全发育不全：”胰颈+胰体+胰尾+Santorini
5、导管”缺如，胰头正常。,背胰发育不全（Agenesis of the Dorsal Pancreas）,（186253，F47）,部分发育不全：胰体+胰尾发育不全，有Santorini导管/副乳头，常有多脾综合征。,背胰发育不全（Agenesis of the Dorsal Pancreas）,施某某（265017，M59）：体检发现肾囊肿。,a MRCP：突然中断的短胰管（箭），12指肠小憩室（箭尖）。b 冠状面T2WI：显示胰头（箭），没有胰体、胰尾（*）。（Figure courtesy of L.Storms and J.Agneessens）,背胰发育不全（Agenesis of t
6、he Dorsal Pancreas）,背胰发育不全（短胰，短胰管）,胰尾受肾囊肿挤压变形（222444，F35）：体检发现肾囊肿就诊。,病理：胰腺组织环绕12指肠，为腹侧胰腺异位所致。人群发生率：0.05%。发病年龄：儿童（尤其婴儿）、成人各50%。伴随其他先天异常：（75%）12指肠闭锁/狭窄/隔膜形成、唐氏综合症、内脏转位、胰腺分裂（36%：环状胰管引流入 腹侧胰管）部位：12指肠降段85%，12指肠球部15%。症状：持续性呕吐（婴儿），成人常无症状。并发症（40%50%）：溃疡，胰腺炎MRI：胰管环绕12指肠，12指肠壁明显增厚。,环状胰腺（Annular Pancreas）,环状胰腺
7、（Annular Pancreas）,MRCP（a）、ERCP（b）：胰头部环状胰管（箭尖）环绕内镜。,环状胰腺（Annular Pancreas）,c 横断面T2WI：胰管（黑箭）位于12指肠壁内，环绕12指肠腔。,60岁女性，疑食道新生物就诊。冠状面T2WI显示完全性全内脏转位。胰腺、胰管包饶12指肠（箭尖）。,环状胰腺（Annular Pancreas）,44岁男性，以腹痛就诊。GI（a）示12指肠降段（箭）局部狭窄。,环状胰腺（Annular Pancreas）,增强CT（b）、MRI（d）显示环绕12降段（D）的胰腺组织（箭）。,定义：位于胰外的胰腺组织。发生率：1%2%（尸检）。部
8、位：胃壁（26%38%）、12指肠（28%36%）、空肠(16%）、其他部位。大小：通常2厘米。临床：通常无症状。并发症：急/慢性胰腺炎，消化道溃疡伴出血，恶变，胆源性营养不良（继发于胰腺囊肿的消化道梗阻）。MRI 胃壁、12指肠壁肿块与胰腺组织信号相仿。胆源性营养不良以继发于感染的假性囊肿形成为特征。因异位的胰腺组织体积小，MRI常被忽略。,异位胰腺（Ectopic Pancreas）,异位胰腺（Ectopic Pancreas）,a MRCP：12指肠内缘充盈缺损（黑箭），12指肠周围高信号渗出（与胰腺炎有关）。,CT（b）：局部”肿块”（箭）误诊为12指肠肿瘤。T1WI（c）：该”肿块”
9、为稍高信号（箭）与正常胰腺相仿。,（217449，M46）：胃部不适就诊。,异位胰腺（Ectopic Pancreas）,202294，M49：体检。,异位胰腺（Ectopic Pancreas）,异位胰腺（Ectopic Pancreas）,发生率取决于畸形类型：胰体、胰尾部主胰管重复畸形：10%。胰管、胰腺实质同时畸形：非常罕见。关联疾病：（Hoffman et al.1987）重复畸形的胃、小肠通过异常胰管、胰叶与主胰管相通。MRI（Hoffman et al.1987）胰管重复畸形：MRCP显示平行进入胰腺体尾部的2根胰管。胰腺实质重复畸形：MRCP显示走行各异的第二条胰管。断面像显示
10、的副胰叶多位于胃旁。迷走胰管终止于重复胃囊肿的囊性结构。,部分重复畸形（Partial Duplication）,a ERCP示”正常”的上方胰管（箭尖）、向下弯曲的下方胰管（箭尖）和与下方胰管相通的囊性病灶（假性囊肿，胃重复囊肿，箭）。,部分重复畸形（Partial Duplication）,b、增强T1WI示胰尾分叉（箭），腹侧胰尾紧靠胃壁。C、T1WI示紧靠胃壁的迷走胰尾（箭）。,胰腺位置变异,胰腺走行：A：尾高型/上升型（49%）；B：体高型/马蹄型（16%）；C：水平型/横型（12%）；D：头高型/下降型（2%）；E：波浪型/”S”型（6%）；F：尾后型。,胰腺走行,脾脏及左肾切除术
11、后：胰位位置异常（白箭）和小的副脾（黑箭尖）。,胰尾后位,1.位于左肾上腺区的胰尾（易误诊为肿大淋巴结）；2.胰体上缘；3.肝门肿大淋巴结；4.左肾上腺血管；5.左肾上腺；6.膈肌脚；7.肝左外叶肿瘤。,胰尾高位,胰尾异位于肾上腺（96394，11412，M51）,胰尾后位,胰头位于下腔静脉左侧的现象。单纯胰腺左移罕见，临床上见到更多的是右侧腹腔内、腹膜后巨大肿瘤将胰头推向左侧。,胰腺左移,右位胰腺（84413，F46）：全内脏转位。,胰腺转位,胰腺扭曲,胰腺扭曲似断裂（183785，M76）,胰腺扭曲,胰尾分叉,胰腺分叉,胰尾变异（213212，M48）：体检诊断“胰腺占位”。,胰腺分叉,胰
12、管变异,正常主胰管：宽径：最大宽径5mm（随年龄增加而增宽），胰头处最宽，向胰尾部逐渐变细。常见弯曲类型：S形（34.5%）、手枪形（27.6%）。正常分支胰管：数量为1530。向胰腺实质深入，逐渐变细。在胰腺体尾部，各分支间隔均匀，粗细基本均匀（12支轻度扩张仍属正常）。胰头部分支向后形成钩突支（uncinate process），其数量、长度、直径变化大。MRI 主胰管：横断面、MRCP可显示，后者是完整显示主胰管的理想技术。分支胰管：MRCP通常不能显示胰腺体尾部正常粗细的分支胰管，但偶尔能显示位于胰头的增宽分支胰管。,正常解剖,主胰管宽约23mm，70%85.5%与胆管有”共同通道（壶
13、腹+开口：小于5cm）”。副胰管较短，70%80%与主胰管相通。,正常解剖,副胰管（Santorini管）,钩突支（uncinate process）,Wirsung管,分支胰管,MRCP：S形胰管（箭尖）。,正常解剖,老年胰腺常见表现：脂肪浸润，胆管周围和小叶装纤维化，小胰管上皮增生。MRI：胰腺萎缩。因纤维化，T1WI上胰腺信号减低。主胰管改变（管腔弥漫、不规则扩张，明显僵直），胰管侧枝扩张。意义：有时与慢性胰腺炎鉴别难。,正常老年胰腺,76岁，临床无胰腺疾病表现。MRCP示胰管明显变直（箭）。,胰管正常融合与变异：人群中约60%的腹侧胰管（Wirsung）与背侧胰管融合与主胰管连接。Sa
14、ntorini管持续开放，但管径较小（通常比Wirsung管管径小1毫米）。约30%的Santorini管进一步退化，失去在大乳头处与12指肠的直接连接。约3%7%的胰芽未融合（胰腺分裂pancreas divisum）。MRI 绝大多数人可清晰显示Wirsung管。Santorini管的显示略不及。,胰头部胰管表现类型,胰管变异：A.双副胰管；B.胰管、副胰管之间吻合；C.胰管之间交叉；D.胰管之间双交叉；E.主胰管和副胰管间无交通；F.双主胰管；G.胰管弯曲；H.无副胰管。,胰头部胰管表现类型,b MRCP示引流入12指肠乳头的正常主胰管（箭），几乎看不到Santorini管（箭尖）。,S
15、antorini管发育不良,盲端Santorini管：30%,d MRCP（胰腺分裂典型表现）：背胰管清晰显示（箭），Wirsung管发育不良。,Wirsung管发育不良,MRI：见于Santorini管显著者。类型：等分二叉型：常见，Santorini管、Wirsung管粗细相仿。Santorini管优势型：3%，Santorini管直径明显超过Wirsung管。与胰腺分裂鉴别要点：腹侧、背侧胰管系统相互连接。Wirsung管清晰显示，且未呈树枝状。,Santorini显著的二分叉结构,c 显著的Santorini管（箭）,Wirsung管与Santorini管融合：60%,MRCP（a）、
16、ERCP（b）：显著Santorini管、Santorini管的二分叉形态（箭）。,Santorini显著的二分叉结构,定义：通常情况下，Santorini管从胰颈直接进入12指肠小乳头。偶然地，此管呈反S形，与勾突侧支连接，这种变异就是ansa pancreatica。若在胰头、胰颈、形成环路则称为胰管环路。意义：Ansa pancreatica可能与慢性胰腺炎有关。（Tanaka et al.1992）,Ansa ancreatica和胰管环路,无症状自愿者，MRCP示显著的胰管回环（箭）。,Ansa ancreatica和胰管环路,梁某某，M37，MRI-63212。,腹侧、背侧胰管结合
17、部狭窄。尸检发现率3%。典型表现：长度（短，通常仅数毫米）。特定部位（副胰管起始部）。与病理性狭窄鉴别要点：典型部位，狭窄段短，狭窄近端胰管无扩张、侧枝异常或其他胰管改变。,胰管连接部狭窄,MRCP：副胰管（箭尖）起始部典型的结合部狭窄（箭）。,腹胰管、背胰管局限性扩张。与胆总管囊肿、输尿管囊肿表现类似。多见于老年患者。病因学：可能为流出道狭窄（副胰管开口小）和远端管壁薄弱（先天性或获得性）综合作用的结果。常与胰腺分裂有关（不是诊断必须条件）。可能是急性胰腺炎反复发作的可能原因。实施括约肌切开术后，症状可改善。MRISantorinicele：胰腺分裂，副胰管末端局限性扩张。Wirsungoc
18、ele：Wirsung管末端局限性扩张。,胰管囊肿（Santorinicele、Wirsungocele）,Santorinicele：MRCP（a）、ERCP（b）：胰腺分裂，副胰管末端局部扩张（箭）。,胰管囊肿（Santorinicele、Wirsungocele）,Wirsungocele：MRCP（a）、T2WI HASTE（b）：主胰管末端局部扩张（箭）。,胰管囊肿（Santorinicele、Wirsungocele）,胰腺分裂（Pancreas Divisum）,Wirsung管与Santorini管未融合：3%7%,腹侧-背侧胰芽未融合（第八周）。人群发生率3%7%（尸解：41
19、1%，ERCP：34%），特发性、反复发作性胰腺炎者占12%26%。胰管解剖：从大乳头到末端的腹侧管（Wirsung管）长约 17厘米，水平行，口径多较小。背胰管从小乳头贯穿整个背胰。类型：胰腺完全分裂（最常见）。胰腺部分分裂（不常见，腹、背胰管间存在小的交通枝）。临床意义：对于引流整个胰体、胰尾分泌的胰液量而言，副乳头的开口太小，导致急性/慢性胰腺炎发病率增加。（Delhaye et al.1988）MRI：MRI能准确评价胰腺分裂。但在鉴别完全性/不完全性胰腺分裂准确性方面，MRCP不及ERCP。胆管造影要点：背胰管经副乳头进入12指肠，而与CBD远端隔开，与腹胰管也无交通。腹胰管较细（2
20、9%）甚至看不见（71%）。断面像：胰头内，与CBD分隔的Santorini管呈水平行而易于显示。胰头偶有增大。有时副胰、背胰间隐约可见裂缝。影 像：胰头扩大，胰头/胰颈变形，胰腺分离，不均匀脂肪沉积。,胰腺分裂（Pancreas Divisum）,女性，54，胰腺炎史。A：CT平扫。B：经主乳头造影胰头区小分支（腹侧胰管）显影。C：经副乳头造影背侧胰管+显影的勾突支。,胰腺分裂（Pancreas Divisum）,经主乳头ERCP造影显示小的腹胰管（弯箭）与经副乳头粗得多的副胰管间无交通。（From Javors BR.3）,胰腺分裂（Pancreas Divisum）,e MRCP显示伴囊
21、肿的背胰管（箭），腹胰管未显示。,胰腺分裂（Pancreas Divisum）,f 经主乳头的ERCP显示较小的腹胰管（箭）。,胰腺分裂（Pancreas Divisum）,f，g ERCP：从主乳头、副乳头分别造影，显示互不相通的腹胰管、背胰管系统。,55岁女性，反复柏油便数年，以上消化道出血急诊。MSCT增强扫描动脉期（30秒）：背胰早期强化（黑箭、白箭）。,胰腺分裂（Pancreas Divisum）,伴腹胰炎的胰腺分裂：部分胰腺切除术证实为腹胰中等程度纤维化的慢性胰腺炎。,MSCT增强扫描延迟期（180秒）：腹胰延迟强化（弯箭）。,胰腺分裂（Pancreas Divisum）,周某某，
22、男43，200752，98800：2年前患急性胰腺炎，体检无阳性发现。,胰管勾突支潴留性囊肿。,胰腺质地变异,腹胰、背胰脂肪含量明显不同（背胰脂肪含量更多），常与胰腺分裂有关。发生率3%。病因：腹胰、背胰胚胎发育相对独立，具体机制不详。重要性：（Marchal et al.1989；Matsumoto et al.1995）US、CT、MRI像上易误为胰腺局部肿块。MRI信号强度（取决于沉积的脂肪量）：T1WI：胰头前部比后部信号高。T1WI+FS：胰头前部比后部信号低。T2WI：信号表现取决于所用的序列。诊断要点：胰头部腹胰、背胰分界清楚，呈直线样，与胚胎胰腺融合位置一致。,不均匀脂肪沉积（
23、Uneven Lipomatosis）,CT：腹胰密度高，与背胰分界呈直线（小箭）。,不均匀脂肪沉积（Uneven Lipomatosis）,T1WI+FS：胰头部腹胰比背胰（箭尖）信号高。,T2WI：胰头部腹胰比背胰（箭尖）信号高。,T1WI：没用FS，信号强度无分别。,不均匀脂肪沉积（Uneven Lipomatosis）,赵某某（264957，M58）：乙状结肠癌术后半月。,不均匀脂肪沉积（Uneven Lipomatosis）,郭某某（200309，M30）：左肾错构瘤复查。,患者邬某某，男，68岁，院内外多位专家诊断胰腺癌伴肠系膜上动脉、腹膜后淋巴结广泛转移而转入我院肿瘤科，化疗前经
24、我会诊，,不均匀脂肪沉积（Uneven Lipomatosis）,最后诊断：胰腺分裂伴不均匀脂肪沉积合并亚急性胰腺炎、肠系膜上静脉血栓形成。,胰腺囊状纤维化（178668，F49）,胰腺囊状纤维化（140186）,胰腺囊状纤维化,（103335，M45）：因血管瘤就诊。,胰周脂肪嵌入/胰腺脂肪裂/胰腺假性破裂,胰尾截断（221535，F40）：上腹不适，CA19-9显著升高。,胰旁肠管嵌入,胰旁肠管（199513，M47）：以HCC就诊，”病变”与邻近肠管相通，邻近有正常胰腺。,胰旁肠管嵌入,胰周肠管切末误为肿瘤,胰旁肠管嵌入,小结,在腹部脏器中，以往由于检查方法的限制，对胰腺解剖、变异的认识相当不足。MRCP使生理状态下认识胰管更加便捷、准确。对胰腺的各种解剖变异的大样本、深入分析，有助于对各种常见胰腺疾病发病机理的解释。,请各位专家批评、指正！,
