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1、胸 部 损 伤,目的要求：,了解：胸部损伤的分类和病因、病理。熟悉：胸部损伤的诊断、治疗及剖胸探查的指征。掌握：肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现及治疗原则。熟练掌握：开放性气胸及张力性气胸的紧急处理原则。,解剖生理概要：,骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：-8-10cmH2O,第一节 概论,分类：,胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性和开放性两大类。闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。胸腹联合伤：胸和腹连接部
2、同时累及的多发性损伤的统称。（闭合性或开放性）,按受伤器官和组织分：,胸壁、肋骨和胸骨损伤；心脏和大血管损伤；肺和支气管损伤；食管损伤；胸导管损伤；膈损伤。,病因：,利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。,病理：,胸壁：软组织挫伤、肋骨骨折；内脏：肺气胸 血管血胸 心脏心包腔积血静脉压：创伤性窒息冲击波：肺爆震伤,处理,1、院前急救2、院内急诊,第二节 肋骨骨折（Rib Fracture）,肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第47肋多见，可单根或
3、多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。,病因,直接暴力：受力处向内弯曲 折断。间接暴力：因挤压使肋骨 向外弯曲折断。病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。,病理生理,骨折断端刺破胸膜和肺组织 气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。换气 缺氧、CO2蓄积呼衰多根多处肋骨骨折 胸壁软化(连枷胸)纵隔摆动 静脉回流循环衰竭,临床表现,症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。体征：局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦感；胸廓挤压痛；多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。胸部X线：显示骨折线、气胸、血胸等。,治疗,1、闭合性单处肋
4、骨骨折：重点是止痛、固定胸廓和防治并发症。固定：大号伤膏药或宽胶布敷贴局部胸廓，有止痛效果。止痛：镇痛药物及良好固定。防治并发症：鼓励咳嗽排痰。,2、闭合性多根多处肋骨骨折：控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。胸壁软化范围小：止痛+局部加压包扎。胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。,胸壁反常呼吸运动的局部处理：包扎固定法：现场或较小范围者。牵引固定法：大块胸壁软化或包扎固定无效者。内固定法：错位较大、病情严重者。,3、开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流，抗感染。,护理措施,1、处理连枷
5、胸2、严密观察病情变化3、保持呼吸道通畅4、减轻疼痛与不适5、卧位6、饮食,7、并发症8、胸部情况的观察9、外固定的护理10、气管切开的护理11、补充血容量,12、咯血的护理13、预防感染14、胸腔闭式引流的护理15、心理护理16、并发症预防及护理,第三节 损伤性气胸（Traumatic Pneumothorax）,定义：胸膜腔内积气称为气胸（Pneumothorax）。病理：肺组织、支气管破裂 空气逸入胸膜腔；胸壁伤口穿破胸膜 外界空气经伤口进入胸膜腔。分类：闭合性、开放性、张力性。,一、闭合性气胸（Close Pnrumothorax）,病因病理：肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔 伤
6、侧负压 肺萎陷,临床表现：,小量气胸：肺萎陷30%者可无症状；大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。,X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。,治疗：,小量气胸：不需治疗，可于12周自行吸收；大量气胸：胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。,二、开放性气胸（Open Pneuthorax）,病因：刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放性气胸。,病理生理：,伤侧胸膜腔消失 肺萎陷 纵隔移位 健侧肺扩张受限吸气时纵隔健侧移位 静脉回流循环障碍 纵隔扑动呼气时纵隔伤侧移位 呼吸气体重复交换 严重缺
7、氧,纵隔扑动：,临床表现：,症状：气促、呼吸困难、发绀、休克；体征：呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。X线：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。,急救处理：迅速封闭伤口，变为闭合性气胸，再进一步处理。进一步处理：胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复损伤。术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽排痰和早期活动。,三、张力性气胸（High Pressure Pneumothorax/Tensiong Pneumothorax）,病因病理：胸壁
8、、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出 腔内积气 压力 伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺 呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。,临床表现：,症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感；体征：视伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度；触气管向健侧移位、皮下捻发感；叩伤侧高度鼓音；听呼吸音消失。,胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、X线：心影向健侧移位，可有皮下气肿。,胸穿：有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但不久又见加重。,急救处理：,立即排气、降低胸膜腔内压力。方法：急救用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。转运
9、针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。,正规处理：,在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气，有时尚需用负压吸引装置排气，促进肺复张。使用抗生素预防感染。,三种气胸比较,胸膜腔闭式引流的实施与护理,（一）目的（二）原理（三）适应证（四）胸膜腔闭式引流装置（五）胸膜腔闭式引流管的安置（六）护理措施,（一）目 的,1.排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。2.重建胸膜腔内负压，使肺复张。3.平衡压力，预防纵隔移位（全肺切除）。,胸膜腔闭式引流装置,（二）原 理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内
10、；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,（三）适应证,气胸血胸脓胸心胸手术后,胸膜腔闭式引流管的安置,目的 管径部位排液 腋中/后线第 68肋间排气 锁骨中线第2肋间排脓 脓腔最低点,（六）护理措施,1.保持管道的密闭2.严格无菌操作，防止逆行感染3.保持引流管通畅4.观察和记录5.拔管（指征、方法）6.并发症的观察与护理,1.保持管道的密闭,（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。（2）保持引流瓶直立，长管没入水中34cm。（3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹
11、闭引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脱。（6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。（7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。,2.严格无菌操作，防止逆行感染,（1）引流装置应保持无菌。（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。（4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。（5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。,3.保持引流管通畅,（1）半卧位（2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压（3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位,开胸术后第一个24小时水柱无波动表示引流管有堵塞
12、、漏气、脱出或长玻璃管插入水封瓶过深、玻璃管离开水面等原因波动过大，因为胸膜腔内压力与外界压力的压力差过大或胸膜腔内正压，多见于肺不张或肺膨胀不全胸膜腔内有较大残腔，多见于慢性脓胸、肺脓肿术后呼吸道阻塞肺切除术后肺断面有漏气，或支气管胸膜漏发生,4.观察和记录,（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动：上下波动4-6cm（2）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录,量从多少，第一个2小时约 100300毫升，第一个24小时约500毫升颜色从鲜红暗红或淡红黄色血清样每小时流出红色液体100毫升，连续4小时或24小时超过500毫升，要警惕内出血。,5、拔管,指征：引流48-72小时后，引流液明显变浅，2
13、4小时引流量少于50ml，脓液少于10ml，X线肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难或气促,5、拔管拔管：闭式引流后，小裂口一般37天闭合。漏气停止后24小时经X线证实肺已复张者，可拔除引流管。长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖胸探查术，修补裂口。,6、并发症的观察和护理,（一）胸腔内进行性出血如果术后24小时内，每小时引流量大于200毫升，连续34小时，引流液为鲜红，血色素6g%，胸腔积液阴影扩大，即可判断,（二）吻合口瘘,原因：如发生在术后24小时内：缝合不严密，有撕裂伤 如发生在术后7天：局部吻合口感染、血运不佳、组织不愈合，张力过大观察：引流液有胆汁、胃液、唾液、气泡，如果病人已进食
14、，可有食物残渣，让病人口服镁蓝或碳末，从引流管中排出病人表现：呼吸困难，胸腔积液增多，有中毒症状（高热、寒战、黄疸等，休克，白细胞计数增高）,（三）乳糜胸,引流量明显增多，24小时大于600毫升，如病人进食，进脂肪类食物，引流量可达10002000毫升，从深红粉红橘红典型乳白色,护理评估,1、术前评估 健康史和相关因素 身体状况 心理和社会支持状况2、术后评估 术中情况 生命体征 心理状态与认知程度,常见护理诊断,1.气体交换受损 2.心输出量减少 3.疼痛 4.焦虑/恐惧 5.清理呼吸道无效 6.潜在并发症 肺不张、肺部或胸腔感染、心脏压塞,护理措施,一、急救二、严密观察病情1.严密观察生命
15、体征的变化。2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。3.有无气管移位、皮下气肿。4.有无心包填塞征象三、减轻疼痛与不适四、保持呼吸道通畅,五、维持呼吸功能1.保持呼吸道通畅，预防窒息 2.吸氧3.病情稳定者给予半卧位4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰5.遵医嘱使用祛痰药 6.雾化吸入7.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症8.必要时吸痰9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸,六、补充血容量七、合并肋骨骨折的护理八、咯血的护理九、预防感染十、胸腔闭式引流的护理十一、胸腹联合伤患者的护理十二、心理护理十三、并发症预防及护理,二、减轻疼痛与不适1.肋骨骨折：胸带固定 1%
16、普鲁卡因封闭2.连枷胸：悬吊牵引 内固定术3.非药物性4.遵医嘱使用止痛剂,第四节 损伤性血胸（Traumatic Hemothorax）,病因病理：,胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、大血管破裂。,呼吸功能障碍 呼吸衰竭 积血压迫肺萎陷+纵隔向健侧移位血胸 大量出血 失血性休克 循环功能衰竭 血液凝固 凝固性血胸 机化性血胸 细菌繁殖 脓胸,临床表现：,小量血胸（500ml以下）：无明显症状，X线示肋膈角变钝或消失；中量血胸（0.51L）和大量血胸（1L以上）：失血征：脉快、气促、血压等休克征；积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失；X线：伤侧胸
17、膜腔积液阴影、纵隔健侧移位；并气胸者可见液平面。胸穿：抽出血液可确诊。,进行性血胸：脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降。胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。闭式引流血量 200ml/h 连续3小时。重复测定HB、RBC和RBC比容持续降低。,血胸并感染：寒战、高热、疲乏、出汗、WBC计数；胸穿液涂片RBC：WBC达100：1（正常500：1）、细菌培养（+）。,治疗：,1、非进行性血胸：小量可自行吸收；积血较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生素，早期行胸膜腔闭式引流可观察有无活动性出血。2、进行性血胸：首先输血抗休克，及时剖胸探查。3、凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，防止感染和机化；机化性血胸：伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织，使肺复张；4、血胸并感染：按脓胸处理。,护 理,一、一般护理1、抢救2、吸氧3、建立静脉通道4、纠酸5、改善心功能,二、加强生命体征观察1、了解受伤史2、做好术前准备3、做好患者的心理护理4、胸腔闭式引流的护理三、预防感染四、心理护理,谢 谢！,
