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1、1,脑卒中后吞咽困难,的管理,北京天坛医院神经内科,正常吞咽,口准备阶段,食管阶段,咽阶段,口自主阶段,3,吞咽生理过程,AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段,5,口准备阶段障碍的表现,唇（口轮匝肌）从口角漏出流涎,颊肌食团形成障碍口内食物残留软腭提前误吸,6,口自主阶段障碍的表现,舌肌功能障碍食团形成障碍食团推进障碍分次吞咽仰头吞咽吞咽启动不能吞咽延迟口内食物残留,7,咽阶段障碍的表现,喉结构上提前旋不能或不充分或延迟无效吞咽环咽肌开放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滞留重复吞咽,会厌返折、喉口关闭、声门关闭不全误吸音质变化咽肌收缩食物滞留、重复吞咽软腭与咽后壁封闭障碍鼻反流,8,吞咽困难
2、的定义：吞咽过程中出现障碍。吞咽困难，可由包括卒中在内的许多病理情况引起。卒中病人吞咽困难的特征是不能安全的把食团从口运送到胃而无误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动的障碍。,9,10,51%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸,11,脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困难,蛋白能量营养不良,不良功能状态,高并发症发病率,住院日延长,生活质量下降,13,14,吞咽困难的标准化管理？,15,管理流程,入院进第一口食物/水之前,主管医师或护士筛选（筛选试验）,无,有,语言治疗师或专业人员评估（临床和仪器）,进食方法康复治疗,每周再评估,普食,16,筛选试验,（1）任意程度的意识
3、水平下降；（2）饮水之后声音变化；（3）自主咳嗽减弱；（4）饮一定量的水时发生咳嗽；（5）限时饮水实验有阳性表现。有一种异常即认为有吞咽困难存在。,17,临床评估,病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征，明确功能障碍的部位及病理生理过程康复方法和各种补偿性策略的效果,临床检查的三项内容：病史、观察进餐情况、体格检查,面:表情肌和口轮匝肌,步骤:(a)面部对称性和表情(b)要求患者-示齿-微笑-噘嘴-吹口哨-唇歪向侧面-颊部回吸flatten cheeks,20,
4、唇,1)唇的感觉方法:闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部2)唇力量口唇封闭方法:嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇-确定上唇肌力 同样方法检查下唇临床提示:口轮匝肌力弱,21,下颌,方法:嘱患者尽力张口注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距离 45-50 mm)肌力减退体征:难以将食物放入口中患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以用吸管吸入。,22,舌运动,方法:(a)观察舌休息位时的情况(b)前伸 舌尖触及上腭 左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈(c)鼓腮然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作)用手挤压鼓起的颊部观察气流
5、是否从鼻孔中流出(正常时气体应从唇间漏出),23,舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动,将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒。,舌后部抬高力量减弱舌与腭帆协调性减弱,舌力量,24,软腭抬高程序:张口发/音，观察软腭抬高,软腭,25,咽,口/咽感觉/反射程序:用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，记录运动模式、幅度和对称性,26,呼吸状态(a)自主咳嗽 嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气,清喉,清嗓,排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力,喉,(b)数数时维持呼气状态 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数临床提示:-呼气力量减弱-吸气无力-发音时喉控制减弱,27,喉,声音
6、嘶哑:有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降，柔和性减弱 湿性发音困难:断续的、嘶哑的、发音过弱发音过弱:有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语失音:持续性耳语样声音鼻音过重:口爆破音减少，气流从鼻喷出临床提示:声带麻痹或第十对颅神经损伤 腭咽接触不充分 咽部滞留 误吸,28,舌骨上肌群,喉结构上抬及前旋的关键因素来自舌骨上肌群,喉结构,喉结构,口面运动功能的检查：评分：0=正常；1=轻度；2=中度；3=重度,30,自主吞咽方法:-将四个手指放于喉表面评估喉上提-必要时测试吞咽12毫升水（如果患者没有足够的唾液吞咽）,干咽,临床提示:-口干燥症-产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱,31,方法:
7、-给患者各种量和粘度的食物和液体-观察和记录试验中的症状和体征-安全至上:医疗安全(如果可能存在误吸，选择食物及液体时应十分小心)意识清楚 咳嗽(确保患者有能力能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施),试验性吞咽,32,食物要从易到难依次给以:从试验性食物开始如ice chips 量 从小量开始，容易控制 温度能增加意识觉醒 能促进吞咽 避开患者的问题所在，比如:患者主诉饮水时咳嗽或噎塞，则试验时不要从一杯水开始。,试验性吞咽,33,口征象 观察口内残留和食物流出或流涎 舌肌无力导致吞咽延迟 不能咀嚼 口内残留 分次吞咽 仰头吞咽,试验性吞咽,每一口食团吞咽的次数 记录喉提升次数
8、（正常:每勺食团吞咽一到两次）,34,咽征象 吞咽启动的时间/速度 无咀嚼动作:从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作:从咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度 用力吞咽 咽下困难 气道征象 湿性嘶哑发音 吞咽食物液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作,试验性吞咽,35,洼田吞咽能力评定法 评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。,吞咽评估,1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。,36,究竟那个吞咽成分异常？,临床评估不能完全满足需
9、要,37,仪器评估,38,39,并不是所有误吸病人均需胃肠营养，采用康复手法和吞咽策略后仍不能经口获得足够的营养和水大量误吸应该采取胃肠营养,经皮内镜下胃造瘘术（PEG）及鼻饲（NG）,胃肠营养,41,吞咽康复,直接方法间接方法补偿性策略,42,声门上吞咽也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞咽技术。Mendelsohn方法 称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉
10、的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。,间接方法,43,屏气-发声运动（pushing-exercise）：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。冷刺激治疗这一方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽
11、反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。这一技术源于早期的一种试验：将肌肉温度降低能促进收缩。但这一方法目前还没有统计分析加以验证它的有校性。而且研究发现这一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并没有维持到试验后的1个月，因此其校度尚需验证。,间接方法,44,喉内收训练（声带闭合训练）类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏气5秒，然后做清嗓动作，如发长“a”音，重复数次后，让病人反复做声门关闭或发长“a”音5次，屏气5秒，然后咳嗽。生物反馈方法这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置表面电极，记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行康复训练，10周之后从这个生物反馈系统
12、反馈的资料表明肌肉活动加强。吞咽肌肌力训练：舌肌训练 咽收缩练习 喉上提训练 面颊、唇等吞咽肌的功能训练,间接方法,45,直接方法,进食体位躯干与地面成45度或以上30度半坐位健侧卧位,进食器具勺子吸管杯子,食物形态先易后难容易吞咽的食物特征密度均一有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容易变形不在黏膜上残留果冻、布丁、蛋羹、豆腐罐头桃稠的食物较为安全,46,一口量及帮助饮食：只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送。中线上提供匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出，立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽 进餐环境：急救条件（如吸引器、具备急救知识的医护人员）进食环经应安静整洁进食器具包括勺子、吸管、杯子等，勺子最好是为了易于送入，凹陷部分小的。杯子是使用带有切口的纸杯子，使用时有助于防止颈部过于伸展。还可使用奶瓶、注射器等，目的是改善口腔内食团的转运以及提高患者自己进食的能力。,进餐注意事项,47,补偿性策略,转头方法点头样吞咽下颌下降姿势（chin-down）空吞咽与交互吞咽,48,再次评估,临床评估,仪器评估（必要时）,
