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1、腰椎间盘突出症的诊治,椎间盘的定义,椎间盘是位于人体脊柱两椎体之间，由软骨板、纤维环、髓核组成的一个密封体。,解剖基础,椎间盘组成：软骨板 纤维环 髓核,软骨板,解剖基础,软骨板（上、下）：同属临近椎体缘一部分厚约1mm,解剖基础,纤维环：包绕髓核，前缘厚，后缘较薄 分二层：外层为胶原纤维 内层为纤维软骨成分 内外层之间有交叉,解剖基础,髓核：富有弹性，内含胶样物质，约占椎间盘的60%，含水量为80%。,解剖基础,力学基础：无退变椎间盘可承受压力：6865kPa 已退变椎间盘可承受压力：294kPa 不同姿势下承受压力不同：平卧 0 站100%坐150%站前屈210%坐位前屈270%,解剖基础
2、,血供：仅纤维环表层有细小血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修复,椎间盘的作用,椎间盘作用之一：椎间盘连接上下的两个椎体，并使椎体间有一定的活动度。椎间盘作用之二：椎间盘是脊柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用。当我们由高处坠落或肩、背、腰部突然受力时，通过力的传导与自身变形可缓冲压力，起到保护脊髓及机体重要器官的作用。,椎间盘的作用,椎间盘作用之三：椎间盘可以维持脊柱的生理曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，腰椎间盘其前方厚，后方薄，在胸椎则前方薄，后方厚，使脊柱出现腰椎向前凸，胸椎向后凸的生理曲线。椎间盘作用之四：椎间盘可以使椎体表面承受相同的力，当
3、椎体间有一定的倾斜度时，通过髓核半液态的成分分解压力，使整个椎间盘承受相同的压力。,椎间盘的作用,椎间盘作用之五：由于弹性结构特别是髓核具有一定的可塑性，在压力作用下可发生形变，使加于其上的力可以平均向纤维环及软骨板的各个方向传递。椎间盘作用之六：椎间盘可以维持侧方关节突一定的距离与高度，保持椎间孔的大小，使神经根有足的够的空间通过椎间孔，保持脊柱的高度，维持身高，随着椎体的发育，椎间盘增高，以此增加了脊柱的高度。,腰椎间盘突出症定义,因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或者压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。,发生率,腰4-5约占65%腰5骶1约占25%腰3-
4、4约占8%腰1-2、2-3约占2%,90%,病 因,椎间盘退变（基本因素）损伤(积劳性损伤或者急性损伤 一半以上)遗传因素妊娠 上腰段椎间盘突出症少见，多存在：1.脊柱滑脱症 2.先天性异常 如终板缺损、Scheuermann（休门氏）病 3.外伤和手术史,分型及病理,膨隆型 突出型脱垂游离型Schmorl结节经骨突出型,分型及病理,临床表现,20-50岁常见，男:女约为4-6:1症状1.腰痛 发生率91%，最早出现2.坐骨神经痛 发生率97%，放射性，咳嗽或喷 嚏时加重 致痛原因 A 化学性刺激或自身免疫 B 神经根水肿 C 神经根缺血3.马尾神经受压 0.824.4%，大、小便障碍，鞍区
5、感觉异常,临床表现（一）,腰痛与腿痛先后关系：先腰痛后腿痛腰痛腿痛一同出现先腿痛后腰痛仅腿痛、无腰痛,临床表现（二）,步态异常及腰椎侧突 躯干僵硬、上身前屈，臀部否斜，举步轻缓、拘谨,体征:,临床表现（二）体征:,2.腰部活动受限 3.压痛及骶脊肌痉挛 病变间隙棘突旁距后正中线 约一横指，为深压痛,临床表现（二）体征:,4.一些特殊检查：拉塞克(Laseques)征直腿抬高试验加强试验屈颈试验（Lindner）征股神经牵拉试验仰卧挺腹试验,临床表现（二）体征,5.神经系统表现感觉异常:80%，L5受累，小腿前外侧和足内侧痛，触觉减退：S1受压时，外踝及足外侧痛、触觉减退。肌力下降:70-75%
6、，L5踝及趾背伸力下降，S1趾及足 掌屈力减弱反射异常:71%，S1踝反射 马尾神经-肛门反射,临床表现（二）体征,临床表现（三）,特殊检查X线 X线造影 准确率80%以上，并发症多B超 无创，但体型变化、局解知识等可影响CT、MRI其他：电生理（肌电图、神经传导速度、神经诱发电位）,临床表现（三）,X线,CT,临床表现（三）,MRI,诊 断 要 点,病史物理检查影像学检查 三结合！,鉴别诊断,（一）与腰痛为主要表现疾病鉴别（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别（四）与椎间盘源性腰痛鉴别,鉴别诊断,（一）与腰痛为主要表现疾病鉴别腰肌劳损和棘上、棘间韧带炎第3腰
7、椎横突综合征小关节综合征椎弓根峡部不连与脊椎滑脱腰椎结核或肿瘤,急 性 腰 扭 伤,外伤史腰肌附着点压痛局封效果明显无下肢神经定位体征直腿抬高征阴性,慢 性 腰 肌 劳 损,慢性腰痛腰椎活动无碍直腿抬高征阴性,腰肌、臀肌筋膜炎,属软组织风湿疾患阴雨天加重皮下可摸到硬结节局封效果显著,第三腰椎横突综合征,解剖特点病理改变压痛点有所区别直腿抬高试验可阳性，但加强试验阴性准确局封效果奇好,小关节综合征,剧痛一般以腰痛为主很少有神经根刺激症状封闭治疗有效,腰 椎 滑 脱 症,长期腰痛腿痛较轻间歇性跛行直腿抬高征可阴性拍X光片可确诊,腰 椎 结 核,棘突上压痛无下肢感觉等异常慢性腰痛直腿抬高征阴性血沉加
8、快X光片确诊（椎体上下椎板破坏，椎间隙变窄）,鉴别诊断,（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别神经根及马尾肿瘤椎管狭窄症 下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点腰椎不稳症,马尾或椎管内肿瘤,易与中央型突出混淆发病缓慢，进行性加重夜间痛明显脊柱无侧凸脑脊液检查有蛋白质和梗阻现象MRI可确诊,腰 椎 管 狭 窄 症,往往与腰突症并存间歇性跛行主诉重，体征无或少骑自行车无碍影像学检查,腰椎不稳症,腰僵一过性腰痛、“闪腰”，戏剧性消失可有下肢放射痛有腰椎管狭窄症的症状及体征诊断：X光动力位侧位片出现下列三者之一 椎体前后或左右滑移大于3mm；椎体间隙变窄大于10%；椎体间角度变化
9、大于10,鉴别诊断,（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别 梨状肌综合征 盆腔疾病,梨状肌综合征,臀部、下肢痛为主要表现症状出现及加重、缓解与活动有关休息后明显缓解髋关节外旋外展位抗阻力时可诱发此症（梨状肌强直性收缩）,盆腔疾病,可行直肠、阴道检查或者骨盆平片、B超检查鉴别,鉴别诊断,（四）与椎间盘源性腰痛鉴别 是指源于椎间盘自身的疼痛，而有别于椎间盘突出，压迫神经根所带来的根性疼痛 疼痛呈烧灼样，无根性痛，可有下肢疼痛表现，一般不过膝关节，为反应性疼痛,纤维环放射性撕裂椎间盘内破裂 疼痛性纤维环撕裂(IDD)椎间盘内紊乱(IDD)疼痛性黑间盘病退行性椎间盘疾病 腰椎关节僵硬（DDD）孤立性椎
10、间盘吸收 退行性腰椎滑脱节段性不稳 骶骨前移 退行性侧弯,椎间盘源性腰痛,治疗（一）,非手术治疗 约80%可缓解目的：减轻神经根的炎性水肿适应症：年轻、初次发作或病程较短者休息后症状可自行缓解者X线或CT检查无椎管狭窄者,治疗（一）,绝对卧床休息持续牵引 7-15kg x 2W 间断牵引1-2h/日2次理疗和按摩皮质激素硬膜外注射髓核化学溶解法 胶原蛋白酶 木瓜酶,治疗（二）,经皮髓核切吸术（椎间盘镜或特殊器械）髓核激光气化术射频消融术,治疗（三）,手术治疗已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格的非手术治疗无效，或马尾神经受压者并发症 椎间隙感染血管、神经损伤术后粘连、症状复发,治疗（三）,手术治
11、疗方法：后 路开窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除术。前 路腹腔镜或腹膜外前路髓核摘除术。后外侧入路经椎间孔如路椎间盘置换术,手术步骤,手术步骤,手术步骤,手术步骤,预防与保健,1、避免久坐。坐位时腰椎间盘的压力是站位时的1.5倍左右,运动时压力更高,但长时间高压更容易导致椎间盘的纤维环松弛、破裂导致突出。2、加强腰背部肌肉锻炼。强有力的腰背肌肉能有效分担椎间盘的压力,减缓退变。方法有卧床五点式和三点式与一点式,向背后倒走也是一种适合中老年病人的腰背肌肉锻炼方法。也可选择游泳。,预防与保健,预防与保健,3、科学用腰。取低处重物时避免直接弯腰,而采用屈曲髋关节的姿势,减少腰部应力。4、腰部随时注意保暖,避免受凉。受凉以后腰部毛细血管收缩,加重神经缺血缺氧,引起症状加重。相反,局部热疗可以扩张腰部毛细血管,改善症状。,预防与保健,5、强烈建议睡硬板床,减轻休息时候腰部肌肉张力。6、掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。,谢谢！扎西德勒！,
