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1、椎间盘造影术腰椎Lumbar Discography,杨汉丰川北医学院附属医院放射科、疼痛科,内 容,定义适应症禁忌症并发症相关解剖基础,手术步骤结果分析功能椎间盘造影椎体源性疼痛结论,一、概 述,激发椎间盘造影（Provocative discography）是指在影像介导下，向椎间盘髓核内注入造影剂的一种检查技术，可同时提供间盘的解剖及功能信息。根据成像方式的不同可分为：X线、CT及MR椎间盘造影。椎间盘造影已极大影响外科手术及微创手术方案的制定、与病变间盘水平的选择。,概 述,激发椎间盘造影(Provocation Discography),激发椎间盘造影术包括椎间盘造影术及椎间盘刺激两
2、方面。椎间盘造影术（Discography）是将造影剂注入椎间盘髓核内再进行影像学评价。椎间盘刺激（Disc stimulation）包括给椎间盘加压并记录患者的相关反应。,概 述,颈肩、胸背及下腰痛是临床常见问题，可由多种病因导致，包括椎间盘疾病。当前平片、CT、尤其是MRI等多种影像检查手段已广泛运用椎间盘病变的检查。然而，人们已经发现，许多无症状的椎间盘可能在MRI表现异常，而在MR上表现正常的间盘却可在椎间盘造影上表现异常。,概 述,1940s之后，椎间盘造影术(Discography)已经逐渐成为椎间盘突出的独立诊断方法。至今，激发椎间盘造影术仍然是唯一能将患者疼痛症状与椎间盘形态学
3、改变联系起来的影像检查技术。椎间盘造影术可被理解为类似于“触诊”的技术,概 述,适应症,一般原则，激发椎间盘造影术仅用于长期保守治疗无效的严重颈肩、胸背及下腰痛患者，且非侵入性影像检查方法不能提供明确的诊断信息；注意:不应作为筛查手段，而应为精选检查手段。,适应症（一）,进一步评价异常椎间盘的程度与范围，或这些异常与临床症状的关系；研究与MRI及CT表现不一致，且持续性、严重疼痛的患者当MRI或CT显示多节段椎间盘异常时，确定症状椎间盘水平；在融合术前评价定在拟融合的节段的椎间盘是否疼痛源，并确定是否邻近椎间盘是正常的；,概 述,适应症（二）,在经皮直接治疗方案如椎间盘内电热治疗（IDET）前
4、评价椎间盘；在其它微创手术前评价，如明确包含型椎间盘突出，或在化学消融术前了解造影剂的分布；评价外科手术后失败背部综合症（post-surgical failed back syndrome），包括鉴别再发椎间盘疝出与假关节疼痛；或确认在后融合节段内（within posteriorly-fused segment）的痛性椎间盘。,概 述,禁忌症,出血性疾病或抗凝治疗.妊娠全身感染或穿刺部位感染注射药物过敏，尤其是造影剂术后椎间盘固体骨融合术后不能进入间盘在拟评价椎间盘水平存在严重脊髓压迫,概 述,椎间盘造影术并发症,概 述,椎间盘炎,椎间盘炎的发生率很低（0.15%/人；或0.08%/盘），
5、尤其是常规盘内使用抗生素后；椎间盘炎常发生在术后2-4周，出现发烧，寒颤、及背痛。明显的疼痛加重是首要表现特点。盘内抗生素及静脉抗生素都已预防性用于防止椎间盘炎；使用庆大霉素(1mg/ml)、头孢唑啉、克林霉素已被证实可有效抑制细菌生长。,并发症,概 述,神经损伤,使用正确技术可避免神经损伤；清醒病人，当穿刺细针靠近腹侧支神经将导致疼痛；当患者出现感觉异常时，术中应回撤穿刺针并重新改变方向；.,并发症,概 述,二、腰 椎 间 盘 造 影 术,相关解剖,图1、正常腰椎间盘解剖：椎间盘位于上下椎体的两终板软骨之间，由外层纤维环，及内层凝胶状的核心，髓核构成。,椎间盘解剖,腰椎间盘突出症的神经支配：
6、纤维环由同心园状的纤维软骨板形成；髓核主要含有胶原蛋白、蛋白多糖及水，髓核的功能尤如在轴向载荷时的一个减震器。,椎间盘解剖,椎间盘复杂的神经支配,纤维环外层神经支配深度3.5mm；大多数神经末梢集中在背、后外侧。腰椎间盘神经支配来源 于腰腹侧支、灰交通支，及窦椎神经；在腰椎终板及纤维环内的受体密度是相似；终板的神经支配在靠近髓核中央最为密集。,腰椎间盘、终板及神经根的解剖关系：在退行性变椎间盘，研究发现组织排列的改变及神经纤维进入内层纤维环。疼痛椎间盘发现从外层纤维环至内层纤维沿裂隙分布的血管肉芽组织区。沿肉芽组织区深入纤维环神经的生长，可解释椎间盘造影术中的疼痛复制。,盘源性疼痛激发推测机制
7、包括：,异常纤维环纤维的牵拉；刺激性化学物质外渗神经的压力纤维环血管化的肉芽组织在注射过程中后部关节过伸后外侧的纤维环或髓核承重模式的改变。,手 术 程 序（Procedure）,椎间盘造影术前，应完成患者病史及体格检查。病史应注意患者日常疼痛情况、以前的诊断及治疗、干预措施、既往史及药物过敏史。对患者CT及MRI进行回顾，以确定手术间盘水平。应告知患者椎间盘造影术的风险及益处，并应让患者了解他或她对椎间盘刺激的反应（实验结果的基础）。,腰椎间盘信号正常不可能在椎间盘造影中诱发出疼痛。,髓核信号中等丢失及中等程度椎间隙变窄不是一种可靠的征象，用于预测一致性疼痛；其特异性及PPV均低；,重度髓核
8、信号丢失是一种相当可靠的征象预测椎间盘脱水，同时重度椎间隙狭窄也一种可靠的预测征象一致性疼痛。存在高信号区是相对可靠具有高特异性（89.7%）。,手术步骤,术前准备,常取俯卧位，以方便穿刺针从任意一侧进入；将泡沫枕垫置于上腹部及下胸部减少腰椎前凸；清洁皮肤对减小椎间盘炎风险至关重要。造影剂常用聚维酮碘溶液（注意碘过敏史）；受检椎间盘应包括在MRI表现异常以及（上或下）至少一个水平对照间盘患者应盲法检查的椎间盘水平,手术过程中应保持无菌操作；不要用手（带手套）触及针尖；可用无菌纱布操作针尖；每间盘均应使用未使用过的无菌穿刺针；,手术步骤,无菌操作,清醒镇静,静脉清醒镇静是控制手术患者疼痛与焦虑的
9、常用方法；应当具有监测装置：心电监护仪，连续脉搏血氧仪、及无创血压监测仪.常规使用短效静脉咪达唑仑和芬太尼。个体化滴定镇静很重要，保持与患者语言交流可帮助确定镇静水平。如镇静过深，应使用拮抗药减轻镇静。,概 述,穿 刺 定 位,手术步骤,常用透视获得靶椎间盘水平的AP位；而后向头侧或尾侧倾斜X线束以平行于靶间盘的上、下终板。,手术步骤,接着沿穿刺针路径向前旋转，直至关节面线位于靶间盘的中线。间盘穿刺应从患者典型疼痛的对侧进行选择穿刺入路，以减少对疼痛激发的干扰。如果患者为中间或双侧痛，椎间盘穿刺可作任一一侧。穿刺针正好经过靶椎间盘水平的上关节突外侧面的外侧。,手术步骤,L3-4斜位，针经SAP
10、外侧进入。针与X线束平行L5-S1间盘穿刺入路由于髂骨嵴重叠具有一定难度。,手术步骤,L5-S1 disc,L5-S1斜位观。X线束向头侧倾斜，将髂骨嵴下方。L4-5间隙可见穿刺针。靶窗被定义为：内侧为SAP，外侧为髂骨嵴、下方为骶骨，L5下终板（环隆起）为上界。,手术步骤,L5-S1斜位观，针已插入。髂骨嵴 在下方，SAP位于针的内侧。曲尖针常可用于避开髂骨嵴。,手术步骤,穿刺针进入部位可用局麻药作皮丘。Mathis配方“no-sting”液：0.5%利多卡因液混合液=4%利多卡因4cc+乳酸钠林格24cc+碳酸氢盐2cc可用于椎间盘造影术或其它注射程序的麻醉用药,手术步骤,局部麻醉,每一靶
11、椎间盘应使用新无菌针穿刺17-25G穿刺针；双针技术；弯针技术；穿刺针进入皮肤后与X线束平行，在SAP外侧进入如果针遇到阻挡，操作人员应确定是SAP或是终板，并调整针向；一旦针进入SAP远端，应旋转X线束获得侧位图像。,手术步骤,经过椎孔水平时应小心不要伤及腹侧支神经操作过程中，如患者感觉到不适，应稍回撤针，并重新调整方向；然后再进针，如患者无不适，针尖遇到一下一个结构是椎间盘纤维环。此时，操作者将感觉到硬性阻力当针穿过纤维环时，患者常会感觉下背部或臀部钝痛。应在AP位及侧位上确定针尖到达椎间盘中心。,手术步骤,当针进入靶盘后，移出针心；将针与注射器相连，用于注射混有抗生素的造影剂如果患者对造
12、影剂过敏，可用盐水或Gadolinium混有抗生素溶液注射。,手术步骤,造影剂及抗生素注入,其它方法常用于确认患者对椎间盘压力反应的一致性，可常使用假性注射。“假性注射”是指术者握住注射器不注射，但告诉患者正在注射，注意观察患者的任何疼痛反应。患者被期望对假性注射没有反应，而与再次加压产生一致性反应。,手术步骤,假性注射（sham injection）,如下情况应当停止注射,疼痛复制程度在6/10分或更高时；当一个伴有3级环型撕裂的椎间盘，测量的椎间盘内压力高于开启压力50 psi以上；注射容积达到4.0ml；在表现正常椎间盘的注射压力达到80-100psi。,手术步骤,椎间盘造影分析两方面,
13、形态学评价疼痛激发,正常表现,X线包括正、侧位高度正常；注入造影剂后，造影剂含于髓核内，呈“unilocular(“cottonball”or rectangular)or bilocular(“hamburger bun”)in shape”有时候可看见许莫氏结节（造影剂突入邻近椎体终板）,正常L4-5侧位观。L5-S1间盘证实一个前后方向撕裂且向后膨出。,手术步骤,AP观正常L3-4椎间盘L4-5退变,手术步骤,至少用一个无痛椎间盘作为对照，才能判定有效。如果全部研究的椎间盘均为痛性的，椎间盘造影可被认为是无效的。如果一致疼痛间盘且在椎间盘造影后显示3级或以上裂隙，诊断强阳性。如果单一间盘
14、证实与疼痛一致且两个相邻间盘无疼痛，诊断最为准确。,手术步骤,试验阳性判定,疼痛反应可分为如下几类：,没有或无明显疼痛复制“不一致疼痛”：疼痛不同于既往疼痛（discordant）“部分一致疼痛”：疼痛部分类似于既往疼痛（partially concordant）“一致性疼痛”：疼痛与既往疼痛一致（concordant）,椎间盘纤维环撕裂分为五类 Dallas discogram description(DDD),0：正常形态椎间盘；1：造影剂沿径向裂隙达纤维环内1/3；2：造影剂达纤维环中1/3；3：造影剂达纤维环内1/3，累及椎间盘周长30；4：造影剂达纤维环内1/3，累及椎间盘周长30；
15、5：全层撕裂伴纤维环外漏出进入硬膜外间隙。6:游离型椎间盘（disc sequestration）7:退行性椎间盘弥漫型纤维环撕裂,Grade 0,Grade 1,Grade 2,Grade 3,Grade 5,Grade 7,椎间盘造影结论可分为四类：,椎间盘正常表现椎间盘形态异常但无症状异常椎间盘伴不一致性疼痛异常椎间盘伴一致性疼痛（部分或完全）,造影报告（术后立即、标准化）应包括如下信息：造影椎间盘水平及形态；注射容量、开启压力、疼痛诱发压及峰值压（一般胸椎或颈椎通常不测压）；在颈椎及胸椎椎间盘造影时，以穿刺点特征（硬、中或软）描述记录；激发疼痛的部位及性质，并确定是否为一致或不一致性疼
16、痛；造影医师应给出椎间盘造影术有效性意见。,造影报告,概 述,术后护理,常规椎间盘造影术是一种门诊术式。在椎间盘造影术后，患者应门诊观察至少30分钟；如果术后患者疼痛明显，可给予镇痛药物；患者镇静恢复后，疼痛控制情况下，可转送至CT室扫描；,术后护理,可给予少量口服镇痛药（常常不需要）；应嘱咐患者出院后一些常规注意事项，包括椎间盘炎的症状；发作性疼痛可能持续数天，椎间盘炎的症状包括发烧，盗汗及疼痛明显加重等。就留下患都联系信息，以防万一出现术后问题。,压力计,压力计常用于腰椎间盘造影术中测量椎间盘内压力，已快速成为一种标准程序；提高一致性，并提供更为客观的数据；当前有多种压力计可使用（美国）：
17、包括一简单注射器与模拟压力表相接装置，可注射器与数字显示压力与容积装置，到机器可预先确定注射速率，并同时测量体积和压力的变化的系统。,压力计,常用开启压力（造影剂刚进入盘内），依赖于退行性变的程度在5-25psi之间；如果开启压力高于30psi，常提示针尖在纤维环内，需重新调整位置；压力监测的使用可减少假阳性结果，因为为减少椎间盘注射压力过高的可能性；,压力计,如果一个椎间盘产生疼痛的压力超过开启压力50psi以上，该反应不可能与正常椎间盘刺激相区别，不应视为假性结果；如果压力过高，或注射容量超过4.0ml时产生疼痛的椎间盘应被认为可疑；Carrino等证实正常椎间盘在椎间盘造影术中也可发生疼
18、痛，但一般，均在压力过高时出现，且激发疼痛较轻微；,Derby等将椎间盘分为四类,正常椎间盘，无痛；化学敏感性椎间盘，疼痛压在开启压上15psi；机械敏感性椎间盘，疼痛压在开启压上15psi，50psi;可疑椎间盘，疼痛压在开启压上51且90psi;,功能麻醉椎间盘造影术,功能麻醉椎间盘造影术是一种附加试验，可在激发椎间盘造影术后进行。FAD是基于镇痛椎间盘造影术，在该术式中，将局麻药注入痛性椎间盘内，并对疼痛缓解程度进行评价。理论与小关节及骶髂关节内诊断性注射类似。17G的引导镇常用于椎间盘穿刺。在激发椎间盘造影术后，尖端有球囊的导管经穿刺针置入椎间盘的中心；球囊用造影剂充盈，并用用封堵活塞
19、稳定髓核内的导管。,椎间盘内导管通过穿刺针置入，其远端有一球囊可用造影剂充盈并维持。,图6-15.在L5-S1间隙内造影剂充盈的FAD导管。AP观。造影剂用于确认球囊膨胀。,功能麻醉椎间盘造影术,患者被要求完成可诱发疼痛特殊的活动及位置，并记录VAS（Visual Analog Scores）评分。在基础疼痛积分记录后，通过球囊导管注射4%利多卡因1ml入疼痛间盘；8-10分钟后进行相同的测量，并记录VAS评分的变化。,功能麻醉椎间盘造影术,激发椎间盘造影术通过诱发疼痛容易诊断，且FAD通过缓解疼痛有助于确认诊断，并改善在试验中的患者的移动性。每一个痛性椎间盘可被连续及逐个研究。激发椎间盘造影
20、术的结果与FAD结果对比，形成一个最终报告。在FAD完成后，每一个专管的球囊解除充盈，并移除导管。,严格椎间盘造影术标准的重要性,椎间盘造影术是一种激发试验，一定程度上具有主观性。在过去的15-20年中，该试验也发生许多改变，设计提供更多的客观的数据，并缩小本试验的主观性。对于椎间盘造影研究而言，有几方面的杨份将改变实验结果的可靠度。,严格椎间盘造影术标准的重要性,首先，因为疼痛由给椎间盘施压而唤醒，刺激的强度应当进行测量并详细记录。在腰椎，提示压力的测量非常重要，对阳性试验应当采用一致的标准。,其次，用于确定是否某一椎间盘是否为“阳性”的压力标准必须明确限定。采用高于开启压力50psi的压力
21、域值是适合的，但使用一个更严格的标准高于开启压力15psi甚至更好。开启压力+50psi时，该间盘需归类为可疑。如果疼痛产生，开启压力+15psi，数据更为准确。,严格椎间盘造影术标准的重要性,严格标准,第三，判定为阳性椎间盘，通过椎间盘内注射激发的疼痛强度必须是明显的（6/10）；第四，造影剂的容量超过4.0cc可能是没有意义的，而且这些椎间盘应被视为不能确定（indeterminate）；第五，必须有相邻阴性的对照椎间盘；,椎体源性疼痛,椎体是另一种可能由椎间盘造影术诱发疼痛的原因。椎体终板可能歪曲对椎间盘加压的反应。终板有丰富的神经支配；椎基神经（窦椎神经的分支，通过后神经血管孔进入椎体
22、）已经被证实是终板神经的主要来源。,椎体源性疼痛,椎基神经的中断被认为是椎体成形术中疼痛缓解的机制之一。准确地且安全地在成年绵羊实验中，已成功在透视引导下，通过椎弓根并进入椎体中后部经皮射频消融椎基神经。在人类，但需进一步研究。,结论,椎间盘造影术已经成为评价脊椎源性疼痛一种不可缺少的评价工具；当前的影像技术不足以确定是否怀疑的椎间盘为疼痛源。椎间盘造影是唯一能刺激椎间盘且可再现患者疼痛。它类似于触诊，触诊为体检的基础。,结论,压力计的使用、功能麻醉（FAD）、“假性”注射、及严格的标准来确认阳性椎间盘，其主要目的在于限制假阳性结果。随着脊柱介入连续的改进，带来了对疼痛椎间盘的许多新的有希望的治疗方法。这包括大量新出现的生物治疗及外科治疗。所有这些要求能安全评价椎间盘，包括诊断及治疗。,谢 谢,
