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1、腹膜透析患者的容量管理,目录,容量平衡的重要性容量超负荷的原因容量超负荷的评估控制容量负荷的对策,60%,细胞内液40%,细胞外液20%,血浆5%,组织间液15%,体液的容量及分布,为什么需要关注容量问题,长期容量高负荷导致左室肥厚、高血压、心力衰竭等心血管系统并发症 长期容量高负荷导致营养不良液体和钠的清除不良是PD患者死亡的独立危险因素透析充分性不仅仅包括小分子溶质的清除，还包括患者的容量平衡PD技术失败的发生多与难治性容量相关并发症有关，尤其当RRF减退或消失后,CAPD患者降压药物的应用,目录,容量平衡的重要性容量超负荷的原因容量超负荷的评估控制容量负荷的对策,液体超负荷定义,是多种因
2、素产生的无法保持目标体重和无水肿状态的临床综合征。,理想体重（目标体重）：即患者处于正常血压，正常心脏大小，并没有水肿状态下的体重。,建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边”因素，最终考虑处方问题,可逆因素分类和病因,容量超负荷的原因,残余肾功能的下降和丧失,残余肾功能（RRF）:是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。GFR2ml/min的患者，RRF与左心室肥大(LVH)及细胞外容积比率（ECV）也呈明显负相关,容量超负荷的原因,置管后较早移位多与手术细节掌握不好有关 也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成迟发移位也发生于感染后大网膜包裹、牵拉所致,导管功能不良,导管移位,机械原因,
3、容量超负荷的原因,临床表现腹膜透析进液顺畅，流出液量减少、流速减慢或停止辅助检查：X-摄片显示腹膜透析导管移位,导管移位-诊断,导管移位-预防,术前保持大便通畅，排空膀胱避免电解质紊乱导致肠蠕动异常积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱术中的细节（切口位置，顺应腹透管自然方向等）术后多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等,导管功能不良,导管堵塞,机械原因,容量超负荷的原因,腹膜透析导管堵塞治疗,生理盐水50ml快速、加压推入导管进液时挤压腹透袋，加压入液轻泻剂，加强活动积极治疗腹膜炎尿激酶封管，肝素盐水冲管内科保守治疗无效者可考虑手术处理：如切
4、除部分网膜,胸腹瘘,机械原因,容量超负荷的原因,胸腹瘘诊断,临床表现胸闷超滤不足单侧胸腔积液，多位右侧多发生在术后1年内胸水生化与腹透液基本相同；美兰试验；腹膜腔造影,胸腹瘘防治,暂停腹透，血透过渡或改血透低剂量非卧位IPD避免增加腹部压力的动作手术胸腔镜修补,腹壁渗漏,机械原因,容量超负荷的原因,腹壁渗漏诊断,临床表现腹壁水肿或皮下积液，外阴水肿，假疝超滤不足站立时体检腹壁不对称腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期（隧道隐性感染内CUFF分离，导管破损）腹部CT（腹膜腔造影）和/或磁共振,腹壁渗漏防治,手术时荷包结扎紧密置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析避免长时
5、间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作外科修补暂停腹透，血透过渡或改血透,容量超负荷的原因,饮食不当水、盐摄入过多,容量超负荷的原因,其他依从性差、血糖等,依从性差 自行减少透析次数、留腹时间不当、未及时反馈残肾功能、透析液浓度选择极端血糖控制不佳 腹透液与血浆渗透压梯度下降低蛋白血症 毛细血管胶体渗透压下降，组织间隙水肿,容量超负荷的原因,腹透处方调整不及时,容量超负荷的原因,腹膜超滤能力下降或超滤衰竭,影响患者超滤的因素,腹膜转运类型（腹膜平衡试验）留腹时间渗透液浓度渗透液种类,腹膜转运类型及特点,10,53,31%,6,不同腹膜转运类型对超滤的影响,超滤衰竭,超滤衰竭指液体超负荷同时有
6、相应的超滤不足的表现 目前定义为2L 的4.25%腹透液留腹4小时净超滤 400 ml 发生率随腹透时间的延长而增加累积发生率 1年2.6%，2年9.5%，6年30%,I型超滤衰竭（最常见）,腹膜高转运特性:溶质转运快葡萄糖的吸收快有效渗透压梯度维持时间缩短长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起,II型超滤衰竭（少见）,腹膜有效表面积或通透性严重下降溶质和液体转运均受限见于腹膜硬化、腹膜广泛粘连,III型超滤衰竭（少见）,腹腔淋巴回吸收增加可与I型超滤衰竭同时存在目前是排除性诊断方法,还有学者认为也存在型超滤衰竭（由腹膜水通道蛋白障碍引起）,目录,容量平衡的重要性容量超负荷的原因容量超负荷的评估控
7、制容量负荷的对策,容量状况的评估方法,容量状况的评估方法,容量状况的评估方法,容量状况的评估方法的不足,水肿-组织间隙中液体容量增长超过正常30%时，才可见显性水肿-不能量化体重-可用于随访，本身不能反应容量状态-受瘦体重影响血压-受药物影响-心功能差的患者，容量负荷增加，血压也可能低,容量状况的评估方法的不足,心衰-心衰的患者也可能由于单纯心脏泵功能下降所致，不合并全身容量负荷过多生物学标记物（NT-proBNP）-缺乏适用于终末期肾病患者标准界值-受心室肥厚、药物等因素影响生物电阻抗（BIA）-不能区分细胞内液及细胞外液，如存在胸、腹水的患者，BIA所测得机体容量状况存在偏差-缺乏标准化,
8、容量状况评估的流程,临床症状,评估可逆因素,饮食顺应性差,处方问题,机械因素,培训不足,生活方式,移位,阻塞,残肾功能,漏液,包裹,留腹时间,腹透液浓度,容量状况评估的流程,临床症状,超滤反应（4.25%2L 4h）,低转运 D/P Cr 0.5,高/低平均转运0.81D/PCr0.5,超滤小于400ml,透析处方不合适,II型超滤衰竭腹腔粘连硬化,固有高转运,发生腹膜炎,机械问题,III型超滤衰竭淋巴回吸收,高转运 D/P Cr 0.81,型超滤衰竭水通道蛋白,I型超滤衰竭,超滤大于400ml重新评估临床情况,目录,容量平衡的重要性容量超负荷的原因容量超负荷的评估控制容量负荷的对策,控制容量
9、负荷的对策,患者教育、管理液体管理，控制水盐摄入保护残肾功能保护腹膜功能调整透析处方控制血糖,了解控制水盐的重要性知晓容量超负荷相关并发症的严重性掌握观察容量平衡的方法（血压、体重、水肿）掌握饮食成分及水钠摄入的方法规律随访，定期评估，持续改进,患者教育、管理,控制容量负荷的对策,食物含水量,维持目标体重，定期进行容量评估使用利尿剂（尿量100ml/d）无高血压者食盐量6 g/d合并高血压者食盐量 3 g/d,液体管理，控制水盐摄入,控制容量负荷的对策,保护残余肾功能,控制容量负荷的对策,积极控制原发病选用RAS阻滞剂避免过多、过快超滤减少腹膜炎发生避免使用肾毒性药物,保护腹膜功能,控制容量负
10、荷的对策,减少葡萄糖的暴露使用生物相容性腹透液减少腹膜炎发生药物干预：ACEI/ARB有残肾功能者：利尿剂,控制容量负荷的对策,及时调整透析处方,腹膜平衡实验(PET),确定患者的腹膜转运类型,选择个体化透析方案,残肾功能,逐渐调整超滤量,固有高转运,发生腹膜炎,转血透,缩短留腹时间 增加透析次数增加透析液浓度艾考糊精透析液APD/NIPD,高转运 D/P Cr 0.81,治疗腹膜炎,I型超滤衰竭,根据腹膜转运功能调整方案,透析方案不合理,联合血透或转血透,调整透析方案,II型超滤衰竭腹腔粘连硬化,根据腹膜转运功能调整方案,低转运 D/P Cr 0.5,III型超滤衰竭淋巴回吸收增加,型超滤衰竭水通道蛋白障碍,积极纠正,增加透析剂量增加透析浓度改血透,高/低平均转运0.81D/PCr0.5,艾考糊精透析液改血透,机械因素,根据腹膜转运功能调整方案,控制血糖,控制容量负荷的对策,超滤依靠腹腔和血液中葡萄糖浓度梯度血糖高，引起口渴糖化血红蛋白：7.0%,小结,容量超负荷：腹透患者常见的临床问题发生率高并发症多预后差腹膜透析患者容量状况的原因及评估可逆性因素腹膜功能评估指标多样，联合应用，无金标准容量超负荷和超滤衰竭的处理预防和治疗并重,谢谢大家,
