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1、腹证与柴胡类方方证,浙江中医药大学附属温州中医院朱文宗,第一部分 腹诊概念及源流简介，腹诊简介、方法。第二部分 柴胡类方的腹证,难经派腹诊：以内经、难经理论与 方法为依据和基础。伤寒派腹诊：以伤寒杂病论理论与方法 为依据和基础。目前以 伤寒派腹诊（经方腹诊）为主流。,腹诊流派：,腹诊书籍,按脉动静，循尺滑涩。素问方盛衰论 审其尺之缓急、大小、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。灵枢论疾诊尺篇 肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。心之积。脾之积。肺之积。肾之积。难经五十六难,腹诊的 依据与意义：,腹部划分、局部名称,心下,胸胁,胸胁,胁下,胁下,脐上,脐旁,脐旁,小腹,临床实用汉方诊断治疗学,经
2、方腹诊 的一般内容 1，腹壁的色调、营养状态 2，肋弓角 3，腹壁的形状：膨隆与凹陷 4，腹壁汗出 5，腹壁的皮肤温 6，肠蠕动亢进的有无 7，胃肠气体的多少 8，腹力（腹壁紧张度）9，腹直肌的紧张度10，心下痞鞕（痃癖、心下支结、心下硬）,11，胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）12，脐上悸动（腹主动脉搏动亢进）13，胃部振水音（心窝部拍水音）14，小腹不仁 15，正中芯（小腹正中可触及的竖状（纵向）条索状物抵抗）。16，小腹拘急 17，脐旁部抵抗、压痛 18，回盲部抵抗、压痛 19，乙状结肠部抵抗、压痛 20，腹股沟部抵抗、压痛,1、“腹象”与 西医的腹部触诊不一样(例子:腹部痛块）（B超）2、
3、腹诊有限度、如同脉有脉的限度一样，不能完全代替脉诊，必须与脉诊及四诊合参，才能正确诊断。（江户时代古方派）,胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）,胸胁苦满 专项详述。,胸胁部位:胸胁苦满 胸胁逆满 胸胁支满 胸胁烦满 胸胁下满 胸胁满微结 胸下结鞕 胁下痞鞕 胁下鞕满 胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋,伤寒论金匮要略腹诊证象描述,2，性质 满，苦满，满痛，不通，烦满，痛，痞鞕，鞕满，结，支结，悸3，病机 邪客少阳 枢机不利4，治疗 柴胡剂：小柴胡湯 大柴胡湯 柴胡加芒消湯 柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡桂枝湯 柴胡桂枝乾姜湯 四逆散 抑肝散加陈皮半夏（抑肝散，出自明薛凯保婴撮要）,胸胁苦满（季肋下抵抗、压
4、痛）,胸胁苦满：,左右肋弓附近有重压感、压迫感和肋弓下肌紧张和压痛称为胸胁苦满。由自觉要素和他觉所见形成。,96、傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。,1、胁下硬满，就是胸胁苦满，它用各种说法来说明胁下的状态，苦满是以满为苦，满是什么形状呢？这里说了，硬满，胁下有抵抗。（胡希恕胡希恕伤寒论讲座，p404，学苑出版社，2008）2、指胸胁、季肋部痞塞充满，即所谓胸胁处有填满、困闷之感觉。既是他觉症状，如医者触摸之两肋有抵抗压痛，一般以指押肋弓下缘，有抵抗之腹诊结果；又
5、是自觉症状，即自觉胸胁苦于痞满，医者押之有窒息喘不上气之苦痛感。（李文瑞伤寒派腹诊下册，p686，学苑出版社，2010）。,关于“胸胁苦满”的诸家体会性描述,此症候是决定少阳病胸胁苦满型的重要症候，在实证表现显著，虚证表现轻微。大柴胡汤适应证的病态最为显著，小柴胡汤适应证为中等程度，柴胡桂枝干姜汤适应证则为轻微程度。,方剂：大柴胡汤 柴胡加龙牡汤 四逆散 小柴胡汤 柴胡桂枝汤 柴胡桂枝干姜汤胸胁苦满：显著 较显著 中等 中等 中等 轻微腹直肌挛急：无 无 显著 无 中等 无脐上悸动：无 有 无 无 无 有腹力：充实 中等度实 中等度 中等度 中等度软 软,少阳病胸胁苦满型方剂与胸胁苦满、腹直肌
6、挛急典型类型,柴胡剂诸方 适应证的腹证特点,（一）小柴胡汤证腹证特点胸胁苦满。小柴胡汤用于急性热病时的指征为：出现口中发黏、口苦、舌有白苔等症状，纳差，从心窝部至胁下感觉沉重和堵塞样不适。这时，并非都有季肋下的抵抗压痛。对于胸胁苦满的症状，如果 仅有自觉心窝部到季肋下沉重和堵塞样感觉也可认定，不一定必须在该部位有他觉的抵抗感和压痛。对于急性热病以外的杂病使用小柴胡汤时，胸胁苦满是重要的指征，但其苦满的程度比大柴胡汤证轻。,（二）大柴胡汤证腹证特点1，胸胁苦满（最重要）2，腹部膨隆3，心下急。心窝部的堵塞样感觉称为心下急，就像过度地向小袋子里填塞东西一样的感觉。用手按压该部位时，患者会诉呼吸困难
7、、疼痛不适。心下痞塞不通。急是紧，里 头没有地方，感觉外边急。“肥人穿小衣裳”。里实比较轻微，不到大承气汤心下硬还疼的程度。于大柴胡汤证常见。,（三）柴胡加芒硝汤证腹证特点,1，胸胁满，同胸胁苦满。2，从両胁下夹任脉拘急结实状，如二根竹子直立至小腹。3，心下坚如有竹支撑，腹中有立竹感。,（四）柴胡加龙骨牡蛎汤证腹证特点 脐上悸动 柴胡加龙骨牡蛎汤的腹证近似于大柴 胡汤，上腹部膨满，胸胁苦满，屡屡有脐 部悸动。,（五）柴胡桂枝汤证腹证特点1，胸胁苦满，与小柴胡汤类似。2，腹壁稀薄零落的汗出。3，心下支结：在脐和右乳头之间连线与右侧腹直肌的交点附近所出现的肌 肉挛缩和压痛称为心下支结。当形成柴胡桂
8、枝汤证的心下支结时，腹直肌突出于表面，有一种在皮下 膨出的感觉。柴胡桂枝汤腹证触及起来会觉得皮下脂肪层薄，有一种腹直肌在较浅的 位置“砰”地绷张着的感觉，即腹直肌的宽度大而厚度小。实际在临床上，形成了腹直肌有削薄感的柴胡剂腹证患者，会有自觉心下满主诉，并 且具有各种各样微妙的病状，例如沉闷感、烦苦感、胸中不爽利、压抑 感、窒闷狭抑感等等。但是也经常有并无不适自觉症状，经过诊察而他 觉才发现。,（六）柴胡桂枝干姜汤证腹证特点 1，轻度凹陷 2，脐上悸动 柴胡桂枝干姜汤临床应用时，与小柴胡汤证和柴胡桂枝汤 证相比较，以比上两方更虚弱的病情为适应证。因而胸胁 苦满也较轻微，触诊季肋下时，多无明显抵抗
9、和压痛。一 般全腹部弱而无力，心下部可闻及振水音。另外还有脐部 的悸动。主诉多有血色不佳、口干、气短，甚至有盗汗。脉也弱。也可见到全腹部虚弱，仅胁下紧张的情况。柴胡桂枝干姜汤应用于柴胡加龙骨牡蛎汤的虚证。,（七）四逆散腹证特点（附病例）1，胸胁苦满。2，腹直肌绷紧凸出，硬如木棒。四逆散证 则为腹直肌明显地下沉而绷紧。与大柴胡汤 相比较，四逆散证腹直肌有略凹陷的感觉。此时腹直肌细 而绷张，紧张度很强，多较大柴胡汤证的腹直肌轮廓明 瞭，假如可以看到横截面的话，腹直肌的宽度较厚度略 小，但并没有厚度的感觉。很类似古人所描述的左右腹 直肌像并列着的两根棒，腹正中白线向下陷落。但大柴胡汤证却像放置了一块橡胶板。,特殊的柴胡剂 抑肝散加半夏陈皮腹证特点 从脐左侧至心窝部可触及黄瓜形状的悸动，全腹部呈软而凹陷的状态。此为典型的抑肝散加半夏陈皮之腹证。,敬请指导，欢迎讨论手机:邮箱：,复活腹诊 还原仲景,谢谢聆听！,
