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1、第七节 膝关节内侧副韧带损伤,北京中医药大学针灸学院针刀中心,简介,膝关节内侧副韧带损伤是常见病，同时，也是膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎等疾病易于侵犯的部位。论其损伤可分为急性和慢性。而急性损伤又可分为完全性断裂和部分断裂。,相关解剖,膝关节内侧膝关节内侧稍突出，上、下方膨大部分为股骨内侧髁和胫骨内侧髁。股骨内侧髁最突出部为内上髁，内上髁上方还可触到收肌结节。,相关解剖,膝关节内侧连结结构外层是大腿深筋膜的延续，形成髌内侧支持带；中层为胫侧副韧带浅层；深层为关节囊本身。,相关解剖,深层纤维较短，起于股骨内上髁，止于胫骨干内面和关节边缘，内面与内侧半月板的中后部紧密相连，构成关节囊的一部分，亦
2、称内侧关节囊韧带。浅层纤维较长，起于股骨内上髁顶部的收肌结节附近，止于胫骨上端的内面。前纵部呈纵向上下走行，此纤维较长，止于鹅足下20mm处。经常里紧张状态，防止膝外展。后斜部后上斜束起于前纵束起点的后部，下行止下胫骨内侧髁后缘，并延伸止于半月板后下斜束为半膜肌腱的一个纤维束构成，斜向后上，融合于后上斜束内后斜束在屈膝时呈松弛状态，而在伸直位时呈紧张状态，故有防止膝关节旋转不稳的作用。内侧副韧带具有防止膝外翻，限制膝外旋、保持膝关节稳定和调节膝关节活动的作用。,相关解剖,膝关节内侧部的腱围结构鹅足囊位于胫骨结节内侧面，缝匠肌腱、股薄肌腱、半腱肌腱的深面与胫侧副韧带之间。此囊大而恒定，形似鹅掌状
3、，故称鹅足囊。半膜肌囊位于半膜肌与腓肠肌内侧头浅部之间。半膜肌固有囊位于胫骨内侧髁的关节囊外与半膜肌腱之间。半膜肌腱与半腱肌腱之间的滑液囊。半膜肌腱与胫侧副韧带之间的滑液囊等。这些滑液囊可互相窜通，有的也与关节腔相通。,病因病理,膝关节轻度屈曲时，小腿突然外展外旋、或大腿突然内收内旋时，使膝内侧间隙拉宽，内侧副韧带发生部分撕裂。伤处出血、肿胀，日久形成慢性损伤。产生粘连、结瘢等病变，不能自由滑动而影响膝部功能。当勉强走路或作膝部活动时，粘连、结瘢痕的韧带再受到牵拉，可引起再次损伤而症状加重，并遗留下顽固性疼痛。其好发部分撕裂性损伤的部位是：韧带的股骨附着处、前纵束下部或后斜部,病因病理,胫侧副
4、韧带浅部与深部两层之间是分离的。前纵部与后斜部；后斜部又分为后上、后下斜部等组成部分在膝关节的不同体位下，只有部分韧带处于紧张状态，处于紧张的部分韧带便被撕裂。在不同姿态下多次损伤，将产生多个不同的损伤。,病因病理,做伸、屈活动时，胫侧副韧带都要向前后滑动，韧带的中间部纤维就会产生滑动、扭转、卷曲或突出等变化。因此，在韧带与胫骨之间则发生摩擦，可以刺激、损伤附近的脂肪、神经、血管及滑膜囊产生新的病损。,临床表现与诊断,1、病史多发生于体力劳动中及体育运动时，多见于小腿外翻扭伤。在慢性劳损方面，多见于体质肥胖之女性。2、临床表现急性损伤时，膝部内侧常突发剧痛，但又很快减轻，可以继续工作或比赛。但
5、随后疼痛叉继续发作并加重(局限于膝的内侧)由于伤后保护性肌挛痉而致膝关节呈屈曲状。被动伸直有抵抗感。病程较长，时轻时重，行走及上、下楼时疼痛加重。重时走路跛行，下蹲困难。在股骨内髁至胫骨内髁部的区域内，可找到明显的压痛点或皮下瘢痕结节。3、特殊检查内侧副韧带分离试验阳性4、X线检查一般无改变。有韧带钙化和骨化者可显影。重者可有内侧关节间隙变窄表现。,针刀治疗,1、体位仰卧位膝部屈曲70-80度，足平稳放于治疗床上。2、体表标志股骨内上髁收肌结节膝伸直位用手指沿股骨内侧缘向下扪摸，在股骨内上髁上方可触到一骨性隆起即是膝关节内侧间隙胫骨粗隆3、定点膝内侧副韧带点即韧带起、止点及其分布区的压痛点，或
6、有条索和结节的部位，可定1-3点。关节间隙压痛点膝内侧副韧带滑液囊点即胫骨结节内侧面压痛点，该处常有轻微肿胀，可定多点。,针刀治疗,4、针刀操作内侧副韧带各压痛点刀口线与韧带方向平行，刀体与皮面垂直快速刺入皮肤，通过皮下脂肪组织、膝内侧副韧达骨面。将到达骨面的刀体，轻轻松开捏持的手指，任其刀锋自己“漂起”再在此“高度”上重新捏紧刀柄，行纵行疏通、横行剥离。,针刀治疗,关节间隙压痛点刀口线与韧带纤维走向平行，刀体与皮面垂直。快速剌入皮肤、皮下组织，进入有阻力的内侧副韧带刀锋应到达关节间隙上或下的骨面上，行纵行疏通、横行剥离；然后将刀锋移向关节间隙，切入关节腔。此时，应有明确的落空感，停止进刀。然
7、后，可提起刀锋，并调转刀口线90度，切开关节囊1-2刀。内侧副韧带滑液囊点刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速剌入皮肤、皮下组织，进入滑液囊。行纵行切开2-3刀，再行疏通、剥离即可。,针刀治疗,5、手法操作病人仰卧位，伸直膝关节。医生站于患侧床旁，一手握于踝上小腿处，另一手由膝外侧向膝内侧方向推弹1-3下，进一步松解挛缩的膝内侧副韧带，也可以矫正内翻畸形。助手在头侧，双手挽住病人腋下，医生双手握住患肢小腿部，行弹性对抗牵引1-3次。如内侧关节间隙狭窄，或合并有内翻畸形者，术后应给予小腿皮牵引，每天1-2次，每次1-2小时。,注意事项,膝内侧副韧带慢性损伤的病人，往往痛点很多，似无规律可寻。实际上，这种损伤如腱末端病一样，其病变都在腱末端上。而内侧副韧带是由前纵部、后斜部所组成，又有半膜肌腱纤维参与，其起、止点并不在同一位置上，肌腱损伤的部位也分布在不同的高应力点上，但定点不宜太多。,注意事项,膝关节内侧副韧带损伤属末端病范畴，所以腱围结构损伤是肯定存在的。这就可以理解腱下滑囊损伤、鹅足滑囊病变常与韧带损伤并存的道理，其病变应一并处理。对内侧副韧带关节间隙处的针刀切开处理，可以达到消除内侧副韧带异常高应力，并起到降低关节腔内压的作用。内侧副韧带的松解对改善膝内翻亦有作用。切开关节囊和内侧副韧带1-2刀不会损伤膝关节的任何功能，无需担心。,
