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1、自体输血在临床上的应用,第二医科大学附属瑞金医院麻醉科于布为 王海滨,自体输血是指采集自身体内或回收自体手术、创伤失血再自身回输。它包括术前预存式自体输血、术中回收式自体输血以及术后引流血自体回输。,历史回顾,早在1818年，英国的Blundell就将自体出血用自制的输血泵输回给产后严重出血的产妇60年代Dyer等对自体输血技术进行了临床和实验研究，开创了自体输血的新纪元1968年Klebnoff借鉴心脏外科器具，研制出市售Bantley 100型术中自体输血装置1976年Haemonetics公司也研制出细胞洗涤装置Cell Saver。,临床意义,避免传播传染性和免疫性疾病 输同种血的感染
2、性疾病主要有：1.病毒性疾病：输血后肝炎，发生率在西欧国家为8-17%，美国为2-5%，在我国则高达 10-20%。输血传播爱滋病的1%。此外，还有巨细胞病毒、EB病毒、克雅病毒等。2.原虫传染性疾病：疟疾、丝虫病、利什曼病 3.细菌感染及梅毒等性传染疾病,避免引起免疫抑制 同种输血可引起非特异性和特异性免疫抑制，从而降低机体抵抗力，增加术后感染机会，使切口或吻合口愈合延迟，促进肿瘤的生长、转移和复发。,避免不良输血反应 溶血反应：输血常有无症状的溶血反应，严重急性溶血反应常因ABO血型不合所致 发热反应：主要与输入致热源、白细胞、血小板及血浆抗体成分有关,过敏反应：最为常见，轻者出现皮肤瘙痒
3、或皮疹，重者出现支气管痉挛、喉头水肿或过敏性休克 凝血功能障碍：同种输血后310天可诱发免疫性血小板减少，而且长期储存的库血中凝血因子和血小板会明显减少,避免输血相关性移植物抗宿主病 主要由于供血者T细胞对受血者产生细胞免疫反应，释放大量细胞因子，导致组织损伤。临床表现为高热、全身皮疹、白细胞和血小板减少、急性呼吸窘迫综合症和多脏器功能衰竭。,操作流程,术中血液回输的流程包括术野的血液收集、抗凝、过滤、储存、分离、浓缩和回输等步骤,血液的收集,用负压和双腔吸引管把患者术野的出血吸入储血器内术者应尽量及时的将出血吸入吸引器内，以免血液凝固与丢失负压吸引的压力一般应控制在-150mmHg以下为宜，
4、以免过多的红细胞在吸引过程中受到破坏,抗凝,在吸血的同时，通过双腔吸引管的注入管，将抗凝剂滴入吸血管内与血液混合，起到抗凝作用。抗凝时最主要的问题是抗凝剂与血液的混合比例，一般血液与上述的浓度抗凝剂的容量比为5：1，可根据出血的速度来调节抗凝剂的滴速。,滤过与储存,储血器内有多层过滤网膜，其网眼的直径在20150um之间，可将比红细胞大的杂质滤过。储血罐的容量一般在2000-4000ml。,分离与清洗,离心机以5650rpm的转速将血细胞等有形成分留于杯底或黏附于内壁，而血浆、游离血红蛋白、抗凝剂及大部分血小板则被分流到一废液袋内。随着进血量的增加，血层逐渐上升，直到被内置的血层探测仪感知，机
5、器自动停止泵血，转入清洗程序。,用生理盐水或乳酸钠林格氏液，置换血层中的微小颗粒、血浆成分、游离血红蛋白、抗凝剂等。清洗完毕后，血泵逆转，将浓缩的红细胞泵入回输血袋中保存，可于术中或术后回输给病人。,清洗液的量一般为离心杯容量的35倍，对明显有较多脂肪颗粒和组织掖的“不洁”血，清洗量为57倍，甚至于1012倍。如果回收的血量足够，经自动清洗、浓缩后所得的红细胞悬掖，Hct可达5060%,临床适应证,在成人，一般估计术中出血在600ml以上，无细菌污染，出血中无恶性肿瘤细胞者，均可考虑应用血液回输。小儿因为其全身血容量基数小，即使回收少量的血液(50100ml）也是有意义的，能明显减少异体血的用
6、量。,创伤外科手术、外伤、战伤出血，如肝脾破裂、大血管损伤、脊柱外伤、大出血抢救等心脏、血管外科手术脑外科手术骨科全髋置换、翻修术，脊柱手术,妇产科异位妊娠破裂大出血等手术腹部外科肝脾手术，门脉高压分流术等器官移植手术泌尿外科手术,临床禁忌证,败血症血液严重污染的病例 如口腔、肿瘤、胃肠道破裂致粪便污染、感染的支气管手术等血液被恶性肿瘤细胞污染的病例 目前对于恶性肿瘤手术中是否应用自体血液回收仍存在争议,自体输血的优点,提高大出血时的紧急抢救成功率，避免手术中病人出血过多、过快，血源供应不及时或因战时血源缺乏造成病人生命危胁不需要检验血型和交叉配血试验无输血反应，并发症少无异体输血引起的疾病，
7、如爱滋病、肝炎等,扩容及时有效节约血源，“废血”利用，节省开支解决特殊血型（如Rh阴性）病例的供血问题操作简单，易于推广，再循环过程简单结合术前预储存自体血可解决大部分心血管等手术的供血问题,保持ATP和DPG水平，红细胞的活力较库存血好，携氧能力强血未经冷藏，血温符合生理减轻血库工作量,注意事项,经洗涤处理的血液仅含少量的凝血成分，在大量输入后，应注意补充血小板和凝血因子，以免发生凝血障碍，造成术后大量渗血经处理的血液中丢失了大量血浆，血液的胶体渗透压降低，在大量输自体血时应补充足够的胶体，以免组织水肿,回收的血液虽经大量液体清洗，但仍含有少量的抗凝剂，大量输注后，可能影响血液的凝血机制，较为谨慎的方法是在术终检测激活凝血时间（ACT），并ACT的结果来决定是否应用鱼精蛋白予以拮抗,
