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1、1,GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE,细菌性脑膜炎诊断和治疗,急诊室的故事,午夜,中年男性，因“发热4天，意识改变3天”来我院急诊患者于4天前无明显诱因下出现畏寒，之后发热，体温39度，无咽痛鼻塞，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无咳嗽咳痰，当地口服药物治疗（具体不详），症状无明显改善，3天前无出现表情淡漠，思睡，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，无皮疹，再次赴诊所就诊，予以输液治疗（具体不详），经治疗后体温仍未退，昨晨起后诉头痛不适，仍发热明显，言语少，午后起出现烦燥、神志不清。来我院急诊,急诊室的故事,体温(口):36.0 度;脉搏:70 次/分
2、钟;呼吸:20 次/分钟;血压:138/98 mmHg;查体欠配合，意识不清，表情淡漠，问之无反应，无对答，双瞳孔0.25CM等大等圆,光反应灵；无呼吸急促，气管居中，双肺未闻及罗音，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软,肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢，双下肢不肿；颈抵抗明显，双上肢肌张力亢进，双下肢肌张力正常，四肢肌力正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征可疑阳性。,进一步处理？,血常规CRP血PCT血培养肝肾功能电解质腰椎穿刺脑脊液检查头颅CT检查,进一步处理？,诊断及处理？,细菌性脑膜炎 败血症？,病原菌可能是什么细菌？,耐药性如何？,经验用药？,判断-用药?,
3、革兰阳性菌 金葡菌 链球菌 肠球菌 李斯特菌革兰阴性菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌,青霉素G耐酶青霉素广谱青霉素青霉素复合制剂一代头孢二代头孢三代头孢三代头孢+酶抑制剂四代头孢碳青霉烯类糖肽类,1、细菌性脑膜炎概况2、如何诊断3、病原体的判断4、抗菌药物的选择,主要内容,CNS,病原体,细菌病毒真菌寄生虫螺旋体朊蛋白,脑膜脑实质脊髓脊髓膜,各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症性疾病,中枢神经系统感染,中枢神经系统感染,病毒性脑膜炎：漏诊、误诊细菌性脑膜炎：经验治疗难结核性脑膜炎：诊断难隐球菌性脑膜炎：治疗难,细菌性脑膜炎概况,全世界每年约有120
4、万细菌性脑膜炎患者在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因（前10位），每年全世界大约有13.5万人死于细菌性脑膜炎；幸存者中容易有神经系统后遗症,UP TO DATE,定义细菌性脑膜炎,细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的以脑膜为主的炎症。,发热、头痛、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变为主要临床表现,脑膜炎球菌流感杆菌肺炎链球菌大肠埃希菌葡萄球菌李斯特菌厌氧菌等 等,硬脑膜,蛛网膜,蛛网膜下腔,蛛网膜颗粒,软脑膜,大脑镰,上矢状窦,脑膜结构,脑脊液及循环 Cerebral Spinal Fluid,侧脑室,室间孔,脉络丛产生,第三脑室,脉络丛产生,中脑水管,第四脑室,脉络丛产生,正中孔、外侧孔,
5、蛛网膜下隙,蛛网膜颗粒,上矢状窦,细菌性脑膜炎发病机制,Current Opinion in Neurology 2010,23:312318,脑膜为主的炎症改变：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物弥漫性脑水肿闭塞性小血管炎,病理生理,症状：起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克脑膜刺激征：包括颈项强直、克氏征（Kernig）和布氏征（Brudzinski）阳性。,临床表现,细菌性脑膜炎临床表现,细菌性脑膜炎临床表现,Infect Dis Clin N Am 23(2009)609623,细菌性脑膜炎脑脊液典型表现,UP TO DATE,细菌性脑膜
6、炎诊断,流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵途径临床表现（症状及体征）发热颈项强直皮疹：3/4为脑膜炎球菌感染局灶症状抽搐脑脊液改变病原学诊断,中枢神经系统感染鉴别诊断,患者，男性，28岁，发热伴头痛6天，颈抵抗阳性，第一次腰穿失败，最初给予罗氏芬抗炎，3天后再做腰穿，脑脊液异常，当地诊断“中枢感染，结核？”来我院。压力大于400MMH2O,脑脊液:WBC 360/UL,N 40%,L 55%,脑脊液生化提示糖2.1，氯化物105，蛋白1050MG/L。,住院最初的血常规 WBC 10.5，N 80%,CRP 50MG/L，胸片正常,罗氏芬抗炎3天后，复查血常规8.0，N 76%，CRP
7、38MG/L，此时做的腰穿,腰穿后给予甘露醇脱水，自觉头痛好转，体温高峰下降。,继续罗氏芬抗炎，体温基本正常，3天后再次腰穿复查，压力200MMH2O，脑脊液WBC 90/UL,N 20%,L 75%.糖3.1，氯化物113，蛋白650MG/L,细菌性脑膜炎病原学,与以下有关：发病场所：社区？院内？年龄原发感染灶基础疾病？疫苗应用？,细菌性脑膜炎病原学（社区）,中国社区：约80%社区获得性细菌性脑膜炎最常见的病原菌为 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌；美国和北欧地区社区获得的细菌性脑膜炎常见细菌肺炎链球菌：47%51%。脑膜炎奈瑟氏菌：25%37%李斯特菌：4%8%,N Engl J M
8、ed 1997;337(14):9706.N Engl J Med 2004;351(18):184959.,Neurology India，2011（2）,院内获得细菌性脑膜炎脑外科术后 India,颅脑术后细菌性脑膜炎病原菌分布及耐药性-温州,中华医院感染学杂志，2012（2）22，426-428,年龄相关的病原菌,UP TO DATE 美国,临床儿科杂志.2011(11)29,1037-1040,广州儿童细菌性脑膜炎病原学分析,巴西里约热内卢急性细菌性脑膜炎最常见病原 19752010年,Pediatr Infect Dis J 2012;31:3036),细菌性脑膜炎原发病灶不同的病原
9、体,血行播散,直接感染,邻近感染蔓延,肺炎链球菌流感嗜血杆菌厌氧菌,肺炎链球菌葡萄球菌其他部位入侵导致血流感染的病原菌,葡萄球菌链球菌流感嗜血杆菌,细菌性脑膜炎治疗,尽快检出病原菌：脑脊液涂片染色、细菌培养、血培养，进行药敏试验病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，尽早开始经验治疗。在获知细菌培养及药敏结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。,细菌性脑膜炎治疗六大原则,选用易透过血脑屏障的抗菌药物；选用杀菌剂；根据药动学/药效学特点选用抗菌药物；疗程；部分患者早期合并使用激素：肺炎链球菌 部分需要外科引流或清除外科置管,抗生素透入脑脊液的情况,细菌性脑膜炎的经验治疗,细菌性脑膜炎抗
10、菌药物推荐成人剂量（肝肾功能正常）,脑室内给药,N Engl J Med 2010;362:146-54.,急诊室的故事,时间：2010年3月22日0140时 地点：急诊室主人公：黄XX，1995年生，男性,正是春眠不觉晓的时节，睡得正酣，电话铃响了,急诊室的故事,患者2天前游玩后出现发热，38度，有畏寒寒战，伴前额部持续性头痛，觉乏力、纳差、全身肌肉酸痛、咽痛，当时无恶心呕吐，无意识不清，无复视，无肢体抽搐及活动障碍，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰等。次日仍有发热头痛，出现恶心呕吐5-6次，为胃内容物。,急诊室的故事,查体：颈强直，克氏征（+）。全身散在瘀点，压之不褪色。肺、心、腹体检无阳性体征。辅
11、助检查：CBC：WBC28.8*103/UL，N71.6%，HB13.2g/dl，PLT 119*103/UL CRP：162.6mg/l,急诊室的故事,诊断？进一步处理？,中枢感染？最可能的病原？腰椎穿刺脑脊液检查,脑脊液检查,脑膜炎奈瑟菌流行性脑脊髓膜炎,重视脑脊液涂片检查：快速、简便、便宜、意义较大！,流行性脑脊髓膜炎流脑,发病率：为万，我国2006年报道2.5/10万，病死率3%-13%；发病年龄：最常见于儿童和年轻人；发病季节：冬春季节，2-4月份为发病高峰季节；流行菌株：国外大多为B组和C组；我国A组和C组菌株可引起流行，以A组多见。,脑膜炎球菌脑膜炎（流脑）的治疗,青霉素氨苄西林
12、氯霉素头孢曲松头孢噻肟SMZ氟喹诺酮类：,流感嗜血杆菌脑膜炎,发病率：0.20.9/10万，病死率36流行菌株：90由B型所致；发病年龄：8090发生于3月3岁儿童；5岁以后发病率下降；发病季节：为秋冬季11次年1月，2/3起病前有上感，1/3继发于支气管肺炎；易患因素：鼻窦炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫缺陷者；,0-5岁儿童使用流感嗜血杆菌疫苗前后细菌性脑膜炎发病率,CLIN.MICROBIOL.REV.2010,p.467492,流感嗜血杆菌脑膜炎的治疗,肺炎链球菌脑膜炎,发病率：1.1/10万，病死率：1926发病季节：呈散发性，多见于冬春季节发病年龄：多发于6
13、岁以下儿童及老年患者，青年人亦不少见常继发于：肺炎、中耳炎、乳突炎、颅底骨折及脑脊液渗漏，少数继发于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等免疫缺陷者,肺炎链球菌脑膜炎对青霉素耐药情况年龄分布2000-2008,Pediatr Infect Dis J 2012;31:3036),2008-2012年儿童肺炎链球菌青霉素药敏分布,CHINET，20082012,2008-2012年成人肺炎链球菌青霉素药敏分布,CHINET，20082012,肺炎链球菌脑膜炎的治疗,病史摘要,患者，女性，46岁因“头部外伤后意识障碍2天”入院CT:左侧额叶、颞叶脑挫裂伤，伴血肿和脑水肿。左侧局部
14、蛛网膜下腔出血可能。,诊断：重型颅脑损伤：左侧额颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿 外伤性蛛网膜下腔出血,手术：开颅探查左侧额颞叶脑挫伤灶清除术+去骨瓣减压术,会诊,颅脑术后发热,1.主诉：一般情况可，神志清，发热，伴有头痛，无呕吐，无咳嗽咳痰，无其他不适。2.体检：颈抵抗可疑，切口无渗液，两肺未及明显罗音，腹部软，无压痛。无留置导尿，无深静脉置管。3.术后使用抗菌药物情况：替卡西林抗炎治疗，10.4开始改用美平抗炎。,入院后白细胞及中性比例变化,CRP变化,诊断及进一步处理？,怀疑中枢感染？：脑脊液常规，生化，培养，涂片，头颅CT,治疗：美罗培南0.5 Q6H,治疗中体温及脑脊液变化,49086,101
15、0090,万古霉素,430080,17420,台湾2006.9至2008.8共60例颅脑术后感染病原学分布,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):301309,10.1%,62.3%,8.7%,5.8%,11.6%,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):301309,34.8%,14.5%,14.5%,台湾2006.9至2008.8共60例颅脑术后感染病原学分布,CHINET 2012 MR葡萄球菌比例,CHINET，2012,77.1,47.9,院内获得细菌性脑膜炎,N Engl J Med 2010;362:146
16、-54.,葡萄球菌脑膜炎,金葡菌脑膜炎35%发生于颅脑手术、颅脑外伤及脑脊液分流术患者，20%发生于SBE及脊髓旁感染；其他易患因素有糖尿病、酗酒、血液透析、静脉吸毒、恶性肿瘤、腰穿、新生儿脐带及皮肤感染病死率达1477表葡菌脑膜炎占3，多见于脑脊液分流术后,葡萄球菌脑膜炎的治疗,革兰阴性杆菌脑膜炎,多为院内感染，病死率可高达5075常见病原：大肠杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属常发生于新生儿、颅脑外伤、神经外科术后、老年人、免疫缺陷者、慢性中耳炎、长期应用广谱抗生素、免疫抑制剂及败血症患者。,细菌性脑膜炎的病原治疗（G+）,细菌性脑膜炎的病原治疗（G-
17、）,治疗疗程因不同病原菌而异,找茬病例,患者，女，18岁，孕6月主诉：头痛10余天，伴发热8天患者10挤压面部痘痘后出现头痛，有恶心呕吐，发热，体温38度，当地医院予青霉素钠720wu ig qd 2天后症状无缓解。8天前查血常规 WBC 21.410E9/L，N%95.7%，PLT 13310E9/L，CRP：224.17mg/L。脑脊液WBC白细胞:91010E6/l，中性细胞80%,当地改泰能0.5 IG Q8H抗炎。,找茬病例,疾病诊断细菌性脑膜炎 败血症？抗菌药物选择：病原判断？病原耐药性？感染部位的浓度？药物不良反应？,当地一次血培养，两次脑脊液培养提示金黄色葡萄球菌！我院一次血培养提示金黄色葡萄球菌！,一颗痘痘引发的血案!,总 结,1.脑膜炎的诊断：发热、头痛、颈抵抗早做腰穿2.病原体的判断：关注病程，关注基础疾病，关注外周血常规、CRP变化及脑脊液变化全面看待、规律随访-3.细菌及耐药性的判断：年龄、发病场所、入侵途径流行病学4.选用针对病原体的，能在脑脊液中达到治疗浓度的抗菌药物,
