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1、第九章 综合介入治疗技术 同一病变用两种或两种以上的介入放射学方法对同一患者进行介入治疗第一节 经颈静脉肝内门腔静脉分流术一、概述Transjugular inteahepatic portal-systemic stenting shunt（TIPSS）治疗肝硬化门脉高压，集穿刺、血管成形、支架置入为一体,基本原理：透视引导下，用特殊介入治疗器材，经颈静脉入路操作，在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间的人工分流通道，使部分门静脉血流直接分流入下腔静脉，从而使门静脉压力降低，控制和预防食管胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。20世纪80年代初,经颈静脉肝内门腔分流术,经颈静脉肝内门腔分流术,二、器
2、材（一）常规血管造影器材45F Cobro Pigtail 用于门静脉造影及测压（二）各种导丝超长导丝超硬导丝超滑型导丝,（三）球囊导管直径8mm 10mm 长 4cm 8cm（四）支架直径10 mm 长42mm 68 mm（五）门静脉穿刺器械COPG套管穿刺系统,三、操作方法（一）颈内静脉穿刺（二）肝静脉造影（三）门静脉穿刺（四）门静脉造影（五）扩张分流道（六）留置支架（七）门静脉再造影,四、注意事项颈内静脉穿刺肝右静脉插入门静脉压力下降 1833KPa食道胃底静脉硬化栓塞术,五、临床应用（一）适应症1、肝硬化门静脉高压引起食道、胃底静脉中、重度曲张，有破裂出血危险者，或反复出血者2、肝硬化
3、门静脉高压引起消化道出血，经保守治疗难以控制者，或内窥镜下硬化及治疗无效者3、肝硬化门脉高压引起的顽固性腹水,4、外科门腔分流术后通道闭塞者，或不能及不愿意外科手术治疗者5、等待肝移置供体期内发生的食道胃底静脉曲张破裂大出血或顽固性腹水,（二）禁忌症1、心、肺、肾、肝等脏器功能有严重障碍者2、凝血功能异常，难以纠正者3、并发感染，特别是胆系感染者4、门静脉狭窄，或阻塞性病变5、肝癌系相对禁忌症,（三）术前准备1、术前准备血常规、出凝血功能、肝肾功能肝脏及门脉系统影象学广谱抗生素、肠道清洁造影剂过敏实验2、药物准备3、器械准备,（四）术后处置及并发症1、术后处置（1）术后卧床12小时，观察生命体
4、征，有无腹腔出血（2）广谱抗生素35日（3）若无出血倾向，常规抗凝治疗（4）常规保肝、对症治疗、预防肝性脑病（5）随访，1月，2月，3月，6月，查肝功，彩超,2、并发症（1）腹腔内出血反复穿刺门静脉分叉在肝外肝静脉进针点距下腔静脉太近（小于2cm）,（2）肝性脑病发生率310术前纠正肝功能异常术中减少穿刺次数术后加强保肝措施支架直径10,（3）感染足量抗生素（4）胆血症：穿刺次数较多（5）动静脉瘘,六、临床效果（一）手术成功率：95%100%不成功的原因：（1）术前缺乏经验（2）下腔静脉和肝静脉解剖变异（3）门静脉闭塞,（二）降低门静脉压力活动性消化道出血顽固性腹水明显改善脾大及功能亢进（三）
5、中远期疗效欠佳肝功能变差肝性脑病发生增高支架分流道再狭窄或闭塞,第二节 原发性肝细胞癌的综合介入治疗一、概述二、介入放射学技术的应用基础（一）发病率（二）发病特点：多中心发病（三）血供肝动脉、门静脉双重血供,三、介入治疗方法的选择（一）经导管肝动脉灌注化疗最常用，适应症最广泛明显提高肝细胞癌病变内药物浓度，提高疗效，全身不良反应降低球囊导管肝动脉阻断化疗法。明显可提高肿瘤区域的药物浓度，延长了药物在局部停留的时间动脉导管药盒系统置入技术，避免了反复穿刺插管操作,（二）经导管肝动脉栓塞治疗根据肝功能选择栓塞药物的种类和量，足量的栓塞使肿瘤坏死缩小与肝动脉化疗灌注相结合，目前是最常用也是疗效最肯定
6、的方法之一暂时阻断肝静脉肝动脉化疗栓塞术,化疗栓塞术,（三）肝动脉门静脉联合化疗肝细胞癌病变有肝动脉和门静脉双重血供，尤其肝动脉栓塞后，门静脉血供量相对增大同时进行肝动脉和门静脉联合化疗可提高疗效肝动脉、脾动脉、门静脉,（四）经皮穿刺瘤内注射药物代表性方法（经皮穿刺肿瘤治疗）常用于小于3小肝癌与动脉灌注化疗栓塞互补超声、CT、MR引导用于状态差不能接受动脉灌注化疗栓塞者,经皮穿刺瘤内注射药物,四、综合应用（一）综合应用的优势原发性肝细胞癌动脉内灌注化疗栓塞术与经皮穿刺肿瘤内注药术综合应用1、动脉栓塞后侧枝循环开放，一部分病灶残存，配合直接病灶内注射无水酒精，可明显提高疗效。同时可适当减少化疗药
7、物剂量，降低副作用。,2、供血动脉闭塞后无法再栓塞，配合穿刺直接注射可以提高疗效3、大于3肝细胞癌病灶内分隔，多房，联合有利于乙醇弥散，提高疗效4、栓塞化疗后肿瘤周边形成包膜，避免乙醇入循环系统，流动和吸收,（二）如何应用综合介入治疗技术主要考虑因素：患者情况及伴发病变情况技术方法的作用机制各种治疗方法的序贯关系等,1、患者情况无明显恶液质及严重的心肝肾功能障碍，均可实施介入性治疗状态差者首先应用经皮穿刺瘤内药物注射，待有所恢复再行TAI和TAE治疗前提：保存肝脏功能,2、病变情况（1）肿块类型肿块大小肿块数目血供类型（2）伴发病变情况伴门静脉癌栓伴压迫致梗阻性黄疸伴脾功能亢进伴明显门静脉高压
8、症者,（3）其他情况血管畸形，复杂，动脉导管药盒系统埋置持续用药TAE治疗后复发尽早经皮穿刺瘤体内注射伴其他脏器转移的患者，在TAE同时，对转移灶行TAI或全身化疗,（三）治疗效果及影响因素1、疗效手术切除介入治疗,2、影响预后的因素（1）肿瘤类型肿瘤细胞类型与血供类型肿瘤边界、包膜。界清有包膜者较好肿瘤大小。越小越好肿瘤范围局限者较好有明显动脉静脉瘘较差,（2）临床分期有无淋巴结转移及远处转移（3）治疗方法TAE较TAI好，多种方法联和应用较好碘化油充填或末梢栓塞，越完全预后越好采用适当综合治疗者预后较好（4）患者本身状况肝脏基础，肝功能伴随病变年龄心理因素全身状况（5）门静脉癌栓主干癌栓，分支癌栓,第三节 胆管癌的综合介入治疗一、治疗模式：胆管癌造成梗阻性黄疸患者，首先行经皮肝穿胆管引流缓解黄疸，然后对肿瘤灶施予选择性动脉灌注化疗栓塞术，热疗，放疗等二、临床应用,（一）适应症（1）手术不能切除的胆管癌（2）老年体弱，心肺功能差者（3）手术部位解剖结构复杂，不宜手术治疗者（二）禁忌症（1）有出血倾向者（2）严重感染者（3）大量腹水或恶液质者,（三）术前准备同PTCD（四）治疗步骤1、PTCD2、胆管支架留置术3、抗肿瘤治疗4、效果,深静脉血栓的综合介入治疗：,1重视客观诊断指标及血栓形成的原因。2充分应用好各种介入技术。3注意监测出凝血功能的变化。,
