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1、急性呼吸窘迫综合征,心胸外科ICU 张丽,目录,概述,1994,2011,概述,急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现为以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征，采用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，晚期多发展为或合并MODS，甚至MOF,是临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率!,概述,近几年的研究表明，ARDS不是一个病理过程，仅限于肺部的独立的疾病，而是全身炎症反应综合征（SIRS）在肺部的严重表现。作为连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤（acute lung
2、injury,ALI）,重度的ALI即ARDS。,ALI和ARDS可以单独存在，也可以是MODS或MOF的组成部分，发生ARDS时患者必然经过ALI，但并非所有的ALI都是或都要发展为ARDS。,命名而来,原命名为成人呼吸窘迫综合征1994年欧美危重病医学会议认为，各年龄段都可能发生ARDS，将“急性”取代“成人”。同时认为急性肺损伤和ARDS是呼吸窘迫综合征的两个发展阶段,病因,病理生理改变,右向左分流、通气比例失调,肺泡陷闭肺不张功能残气量,肺泡和肺间质水肿肺泡表面活性物质减少水肿压迫,肺容积减少,严重低氧血症,婴儿肺小肺,肺顺应性下降,需要较高的气道压力达到目标潮气量 原因：1.肺泡表面
3、活性物质减少，表面张力增加 2.肺不张、肺水肿导致肺容积下降 3.肺纤维化,硬肺,临床表现,起病急剧，进展快，在原发病2-3天内发生,呼吸困难、窘迫,早期体格检查可无明显异常，较多见呼吸频率增加，唇指发绀，心率增加，肺部听诊可闻及干啰音或哮鸣音,后期出现湿罗音并呈肺实变体征，以双下肺为著,诊断,目前，国际多采用“柏林定义”对ARDS作出诊断及严重程度分层。ARDS的柏林定义,诊断-柏林定义,治疗,皮质醇激素,神经肌肉阻滞剂,限制液体管理,俯卧位通气,原发病的治疗,机械通气,其他治疗,机械通气,LOREM,LOREM,LOREM,肺复张,LOREM,高频振荡通气,肺保护性通气策略,PEEP,肺保
4、护性通气策略,机械通气,PEEP 在ARDS 治疗中的作用是复张萎陷的肺泡和维持肺泡处于开放状态.最佳PEEP:对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性,最佳的氧合,最佳氧运输,最小的肺内分流,最佳FIO2时的最小PEEP.应用PEEP时,应从低水平开始,一般2.5-5cmH20逐渐增加,每次增加速度不高过2-3cmH20,至有效的血气状态。,机械通气,肺复张,机械通气,机械通气,高频振荡通气（HFOV）是一种高通气频率、低潮气量的通气方式，其机制是使用高平均气道压，使肺泡复张并改善氧合，通气是靠一个震荡活塞在平均气道压上下建立高频率压力循环，产生小潮气量。通过理想的肺泡恢复和通气/血流比值，改善
5、气体交换，保护肺表面张力，维持足够的肺容量，促进损伤区肺组织功能的恢复，有效降低患者可需氧浓度，减少氧中毒，改善氧代谢。,神经肌肉阻滞剂,肌松剂主要用于改善机械通气ARDS患者的人机协调性，通过增加胸壁顺应性，降低全身氧耗起到改善氧合的作用，有部分研究报道肌松剂有拮抗肺部炎症的作用,皮质醇激素,皮质醇激素目前不推荐皮质醇激素用于ARDS 的预防;对于重度ARDS，可以早期(起病14 天内)、小剂量1 2mg/(kgd)甲基强的松龙使用质醇激素，待患者氧合及全身炎症反应缓解后逐步减量至停用可以减轻过度的炎症反应，缓解纤维增生,限制性液体管理,Sakr 等的研究证明:液体正平衡导致ALI 患者更差
6、的临床结局.Wiedemann 等比较了限制液体和常规液体管理对ALI 患者临床结局的影响，发现虽然两者之间病死率没有差异，但限制性液体管理能更好的改善氧合，缩短ICU 留住时间和机械通气时间，而不增加器官功能障碍的发生率.,限制性液体管理,由此，在ARDS 患者自主循环稳定、保证组织灌注的基础上，可以通过限制液体输入、提高血胶体渗透压和利尿等方式减轻肺水肿，在实施限制性液体管理时，需要密切监测肾功能和组织灌注的指标.,LOREM IPSUM DOLOR,重新分配通气及血流，改善通气/血流比.,利于痰液引流,减轻纵隔对肺组织的压迫,俯卧位,其他治疗,ECMO:有利于纠正低氧血症、修复病变的肺组织、改善全身组织的缺氧状态、减少右心室负荷、降低呼吸机条件、避免呼吸机相关性肺损伤减轻肺部炎症反应，等待肺功能的恢复，为患者病因治疗提供条件和生命支持.研究皆证实，ECMO 已经成为治疗重度ARDS 患者的重要选择，其在改善氧合的同时，有利于肺的休息和修复，可改善临床进程及患者的预后。,T,H,A,N,K,S,
