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1、胆石症,普外科王钰莹,概述,定义：湿热浊毒与胆汁互结成石特点：女性多见，夏柯氏三联征西医：胆石症,中医文献命名,胆胀、胁痛、结胸、黄疸灵枢经脉金匮要略黄疸病脉证并治伤寒全生集发黄茵陈合承气汤、大陷胸汤合茵陈、大柴胡汤加茵陈,病因病机,总由肝胆气郁,湿热浊毒蕴久成石。1.气机郁滞:情志不遂，肝木乘脾2.湿热内阻:过食油腻,湿热内生3.脓毒内攻:瘀热日久,肉腐成脓,流行病学,种族与地区：以北欧、北美国家胆石病发病率最高，南非地区黑人发病率最低。胆石成分中以胆固醇结石为最多见，占75%90%，而亚洲地区则以胆色素结石为多，特别是肝内胆管结石较多。国内1985年11342例胆石病调查表明：胆囊结石与胆
2、管结石比为1.51，胆固醇结石与胆色素结石之比为1.41。年龄因素：40岁为胆石病典型发病年龄，小于20岁者少，一般随年龄增加胆石病发病率亦增加。,胆石形成的机制,胆汁理化性状的改变使其中胆色素或胆固醇析出，形成结石。胆汁淤滞可使胆汁中水分被过多吸收，胆汁过度浓缩，使胆色素浓度增高，胆固醇过饱和等，都可促进胆石形成。细菌感染可使胆道发生炎性水肿，慢性期的纤维增生，导致胆道壁增厚狭窄甚至闭塞，从而引起胆汁淤滞。炎症时渗出的细胞或脱落上皮、细菌群蛔虫残体及虫卵等也可作为结石的核心，促进胆石形成。,结石分类,胆固醇结石胆色素结石混合结石,中国胆石症的特点,胆石类型：混合性色素泥沙样结石远多于胆固醇性
3、结石 发病部位：胆管多于胆囊，肝内胆管结石发生率也较高 病因：既往统计胆道蛔虫症在胆石形成上起重要作用。近年由于饮食卫生及营养水平的不断提高已有所改变。,诊断,临床表现,无症状：半数以上单纯性胆囊结石无症状消化不良：腹胀、嗳气、厌油腻腹痛：上腹、右上腹，多为阵发性，向右肩背部放射黄疸：胆道梗阻寒战发热,胆石症分类,胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石,胆囊结石,有的病人无任何不适感觉，仅在B超体检时发现。也有部分病人表现为慢性胆囊炎的症状，如饭后上腹饱胀或隐痛，平时有上腹不适及嗳气等消化不良症症状，易误认为是胃病。有的患者会感右上腹及肝区隐痛，多为持续性，可被误认为是肝炎。当结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊
4、管时，则出现典型的胆绞痛发作。表现为突然发生的右上腹绞痛，呈阵发性加剧，同时向右肩或胸背部放射，伴有恶心及呕吐。,胆囊结石成因,(1)代谢因素：某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于113以下时胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。(2)胆系感染：大量文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽孢杆菌、放线菌等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。(3)其他：如胆汁的淤滞胆汁pH过低、维生素A缺乏等，也都是结石形成的原因之一。,胆囊结石图片,Mir
5、izzi综合征和合流结石,Mirizzi综合征是胆石症的一个少见的并发症。它是胆石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管压迫肝总管并引起肝总管狭窄的一组症状。嵌顿于三管合流部的胆石，称之为合流结石。诊断Mirizzi综合征的3个要点为：胆囊结石嵌顿于胆囊颈部；结石压迫和结石本身刺激引起嵌顿部位的炎症纤维化导致肝总管的部分机械性梗阻；反复发作胆管炎或因阻塞引起胆管炎性肝硬化。,胆总管结石,临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，
6、近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。,肝内胆管结石,症状多不典型。以间断右上腹痛伴发热为主要特点。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症（疼痛、寒战发热、黄疸）、重症胆管炎的五联症。结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症。,Charcot三联征,Charcot三联征是指腹部绞痛、寒战发热及黄疸,即
7、急性化脓性胆管炎的典型症状。reynolds五联征是指在夏科三联征的基础上,同时又出现休克和精神症 Charcot三联征:中文翻译为夏柯氏三联征,即腹痛,寒颤高热和黄疸,是胆管结石合并胆管炎的典型表现 reynolds五联征:中文翻译为瑞罗茨五联征,即夏柯氏三联征基础上出现休克,中枢神经系统症状,见于急性梗阻性化脓性胆管炎,胆管结石成因,(1)继发性胆管结石：胆囊结石下移至胆总管，多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中，其发生率为14%。(2)原发性胆管结石：可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染有关。,肝内胆管结石的超声表现,并发症,胆石症最严重的并发症是不同严重程度的急
8、性胆囊炎，包括坏疽性、气肿性胆囊炎，胆囊周围脓肿和穿孔等。慢性结石性胆囊炎也是胆囊结石常见的并发症。除此之外，胆囊结石的并发症还有胰腺炎、肝脓肿、胆管炎、上行性肝炎、门静脉炎、Mirizzi综合征和胆囊癌等。除了慢性胆囊炎(几乎每个胆囊结石患者都合并有慢性胆囊炎)之外，大约20%的胆囊结石患者会发生并发症，并且随着年龄增长，发生并发症的发病率明显增加。,辅助检查,血常规血生化：胆红素升高、转肽酶升高、肝功异常B超：胆道结石CT：高密度病灶MRCPERCPPTC,B超,为最常用的手段，可用于胆囊及肝管病变，能提供肿瘤的大小、范围，结石的大小、数目；还能提示肝动脉与门静脉的状态，提示炎症与肿瘤对胆
9、管周围的浸润情况。B超检查为无创性，可重复性强，为胆道疾病的首选检查方法。但B超检查易受肠内积气影像，亦不能展示胆管树的全貌。,CT,可提示肝脏形态、大小的变化，肝内外胆管的扩张情况，以判断有无梗阻及其可能的部位与程度，对于肿瘤阻塞可提示肿瘤的部位、大小和范围。如用增强平扫，可将胆管影清楚显示。是胆道系统一种常用的检查手段，但同样不能展示胆管树的全貌。,胆囊结石,胆固醇结石：表现为低密度及等密度结石，CT值在40Hu以下。平扫诊断多有困难。口服胆囊造影CT检查表现为低密度充盈缺损，单发或多发，类圆形或多角形。变换体位结石位置有变动，少数与胆囊壁粘连者不能移动。胆色素结石：表现为高密度结石，CT
10、值在50Hu以上，单发或多发，形态、大小各异，泥砂样结石常沉积在胆囊下部，呈高密度。与上部胆汁形成液平面。混合性结石：表现为结石边缘呈高密度环状中心为低密度区。,胆管结石,胆总管内有圆形或环形致密影，近端胆总管扩张。结石位于中心呈致密影，周围被低密度胆汁环绕，形成“靶征”；结石嵌顿于胆总管下端而紧靠一侧壁，则形成“半月征”。胆总管扩张逐渐变细，且突然中断，未见结石，也无肿块，应考虑有等密度结石之可能，再结合B超或MRCP等检查确诊。,肝内胆管结石,结石可限局于肝左叶、肝右叶或肝左右叶均有，单发或多发，大小不等，形态各异。以管状、不规则状为常见，可在胆管内形成铸形状结石，以高密度结石为常见。并可
11、见近侧胆管扩张征象。,MRCP,与CT图形相近，但可观察冠状面的断层解剖图像，并可通过图像合成清晰地展示胆管树的全貌。用以观察胆道肿瘤,可以从不同方向显示血管受累情况，也可以清楚地显示肝门淋巴结。,ERCP,在肿瘤不全梗阻时，有可能在注入造影剂后获得一个胆树的全面图像；若为肿瘤完全梗阻，则只能显示梗阻性病变远端的胆管图像。在不全梗阻时如加压注药，易引起胆管炎发作。,PTC,可以清楚显示梗阻以上胆管系统的全面情况。PTC为一项有创性诊断方式，有可能发生出血、胆漏等并发症。对于梗阻性黄疸患者，造影后可行肝内胆管引流，减轻黄疸对肝功能的影响。但在胆道恶性肿瘤中，此项操作仍有争议。,口服胆囊造影,静脉
12、胆道造影,“T”形管造影,P T C,正常胆道解剖,ERCP,ERCP,MRCP,MRCP,鉴别诊断,先天性胆总管扩张胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎肠梗阻细菌性肝脓肿 胆道蛔虫心绞痛或急性心肌梗死,先天性胆总管扩张症,先天性胆总管扩张症以往又称胆总管先天性囊肿，可发生在肝内外胆管的任何部位，但以远端多见。幼儿时期即可出现症状，75%病例在10岁前得到诊断，女性多于男性。病因可能是先天性发育异常、胰胆管合流异常、感染。典型的临床表现是腹痛、腹部肿块、黄疸。症状多在婴幼儿期出现，呈间歇发作。B超检查是早期诊断本病的重要手段。切除囊肿并重建胆汁引流通道是本病的主要治疗方法。,细菌性肝脓肿,发热、肝区疼
13、痛，肝大，肝区叩痛及压痛白细胞升高，核左移线示右膈肌抬高，活动受限超检查显示肝内单个或多个液性暗区,与黄疸相鉴别的疾病,(1)急性病毒性肝炎：食欲减退、乏力及低热，黄疸出现快，逐渐加深，12周达到高峰，多伴有肝脏肿大和压痛。B超检查见肝脏稍增大，肝实质回声增强密集等一般征象。血清酶学检查常有ALT、AST显著升高。多可检出肝炎病毒标志物。(2)胰头癌：男性多见，发病年龄一般较大。黄疸常呈进行性加深，上腹部疼痛多与体位有关，平卧位时疼痛加重，而身体前倾时疼痛可减轻或缓解。十二指肠低张造影可发现十二指肠曲扩大、移位及胃肠受压等。B超、胰胆管造影（ERCP)及CT或MRI等检查均可发现胰头部的肿块影
14、。(3)乏特壶腹癌：黄疸常为首发症状，多呈进行性加深。胃肠钡餐低张造影、胃镜或十二指肠镜检查、B超、CT或MRI等检查均可发现壶腹部的肿块对诊断极有帮助。内镜结合活检可作出病理诊断。(4)其他疾病：胆总管癌、原发性肝癌转移至肝门部淋巴结(肿大的淋巴结可压迫胆总管而致黄疸)。,实验室检查,1.胆红素代谢：当胆石引起胆管梗阻时，血清总胆红素增高，其中主要是结合胆红素增高，尿中胆红素含量显著增加，而尿胆原则减少或缺如，粪胆原亦减少或消失。2.血清酶学：梗阻性黄疸时碱性磷酸酶(ALP)明显增高，常高于正常值的3倍；-谷氨酰转肽酶(-GT)亦显著性升高；血清转氨酶(ALT、AST)呈轻到中度升高；乳酸脱
15、氢酶(LDH)一般稍增高。3.凝血酶原时间：胆管梗阻时，凝血酶原时间延长,辅助检查,1.X线腹部平片、口服胆囊造影及静脉胆道造影 2.经内镜逆行胆管造影(ERCP)3.经皮肝穿刺胆道造影(PTC)4.B超5.CT或MRI检查6.术中胆道造影,非手术疗法,适应症：初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。常用方法：主要包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染解痉止痛和支持对症处理。有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。,辨证治疗,肝胆气郁：疏肝利胆，健脾和
16、胃，佐以排石柴胡疏肝散肝阴不足：养阴柔肝，疏肝利胆养肝宁胆汤肝胆蕴热：疏肝清热，通下利胆大柴胡汤合金铃子散肝胆湿热：清热利湿，通里攻下，疏肝利胆茵陈蒿汤合大柴胡汤脓毒内攻：泻火解毒，养阴利胆茵陈蒿汤合黄连解毒汤,外治,灌肠：大承气汤加味敷贴：白芷10g，花椒15g，苦楝子50g，葱白、韭菜兜各20g，白醋50ml针灸：胆俞、中脘、足三里、胆囊穴、阳陵泉,总攻疗法,原理：利胆Oddi括约肌收缩（胆道高压）括约肌松弛,胆囊收缩胆汁大量排放冲刷方法：先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加再注射吗啡或新斯的明，使Oddi括约肌收缩(即所谓关门)，造成胆汁贮留、胆道内压力升高，40min后给予硝酸异戊酯、硫酸镁
17、，加针刺电针电极板等治疗，使Oddi括约肌开放(即所谓开门)，胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。,总攻疗法适应症,胆总管内直径小于1cm的结石 肝胆管“泥沙”样结石。肝内广泛小结石，手术无法清除或经清除部分梗阻结石后仍有残余结石者。症状轻，无严重并发症的较大结石。手术前后排出小块结石减轻胆道炎症以利手术和防止结石复发。有其他严重疾病不适于手术治疗者。,内镜,电子十二指肠镜纤维胆道镜电视腹腔镜,电子十二指肠镜,胆总管结石：直径小于1cm的结石，EST后可自然排出。直径小于1-2cm的结石，采用取石网篮直接取出。大于2cm的结石，经碎石网篮碎石后排出。急性梗阻化脓性胆管炎：经EST
18、和经鼻胆管引流能有效地引流出感染性胆汁，迅速降低胆管压力，控制病情进展，从而达到降低并发症和病死率的目的。急性胆源性胰腺炎：特别对重症类型的急性胆源性胰腺炎，及时行EST减压和ERBD引流胆汁，可明显降低死亡率。奥迪氏括约肌痉挛或良性狭窄手术后胆汁外漏：胆囊切除术或胆管切开术后早期发生胆瘘，如再手术探查的并发症和死亡率均较高，行EST后置入支撑管到达瘘口近端，胆汁外漏一般能在几天内停止，胆管瘘口封闭，可以替代危险性极高的胆管再探查手术。晚期壶腹周围癌的减黄：行EST后引流胆汁，缓解黄疸，提高生存质量。,EST取石法,气囊取石法 网篮取石法 机械碎石法 经口胆道镜取石：A.液电碎石法 B.激光碎
19、石法 C.高频电流碎石法,纤维胆道镜,纤维胆道镜外型纤细，视野清晰，插入安全，能够显示生动的影像，甚至是细微的变化，诊断和治疗胆道疾病更加容易,更加安全,更加准确。术中纤维胆道镜的应用（IOC）经T形管窦道纤维胆道镜检查（术后胆道镜检查、POC）,电视腹腔镜,电视腹腔镜手术“钥匙孔”手术。它是一种新兴的微创技术，是高科技技术与传统手术最完美结合的产物。其近乎完美的安全、微创、实用的特点，彻底的改变了传统的“开肠破肚”的残酷手术方式。具体来说腹腔镜手术仅需在腹壁打2-4个0.5-1cm的小孔，置入专用摄像头及手术器械，手术医生只需在电视画面的引导下，直达病灶进行必要的切除或重建。,体外冲击波(震
20、波)碎石术(Extracorporeal shock wave lithotrity，ESWL),利用液电、压电或磁电产生冲击波碎石，其疗效取决于结石的性质、大小、数量、钙化程度及其冲击波的能量、碎石次数、胆囊功能等因素胆石经击碎后可自行排出。,手术疗法,手术适应症,急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内结石复发性胆管结石伴有胆(肝)总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。,手术方法,胆囊切除术胆囊造瘘术胆总管探查引流术胆肠内引流术肝叶切除术,胆囊结石,保胆取石胆囊切除,谢 谢,
