药师的临床思维与实践.ppt

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1、药师的临床思维与实践,黄 祥（北京军区总医院 北京100700）,内 容,临床药师的培训（临床病例）临床药师的思维方式（临床病例）抗感染药物治疗的思维（临床病例）,临床药师的培训,药师必须履行药学监护的义务与职责药师工作的发展方向是直接为病人提供更好的服务技术含量应越来越高（国际药学会议）1993,临床药师的培训,药学部门“要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。”医院机构药事管理暂行规定,临床药师的培训,临床药师的培训,培养造就一支能承担和胜任参与临床合理用药工作的临床药师骨干队伍，是目前国内医疗机构

2、迫切需要解决的问题,临床药师的培训,理念,模式与方法,知识能力与技巧,临床药师的培训,要达到一个整体高水准的医院临床药学服务任重道远，临床药师应以自己的刻苦钻研，勤奋工作和热忱服务一步步向上攀登,临床药师的培训,知 识+责 任（医术）（医德）,临床药师的培训,临床药师与生命打交道，多一份知识，病人就多一份疗效；多一份责任，病人就多一份安全“知识+责任”就是“医术+医德”医术精湛、医德高尚是一个有良知的医务人员所追求的人生价值的最高境界,临床药师的培训,五要素,一 个 定 位,两 个 面 对,三 个 关 键,四 个 深 入,五 个 关 系,临床药师的培训,临床药师的培训,一个定位,用药方案,工作

3、定位在药物与病人,临床药师的培训,面 对 医 护,面 对 病 人,两个面对,药师,医护,病人,参与者,指导者,临床药师的培训,三个关键,突出病 人 利 益,强 调 团 队 精 神,主 要 实 施 者药 师,临床药师的培训,四个深入,深 入（走入）临 床,深 入（走入）病 房,深 入（走入）抢 救 现 场,深 入（走入）相 关 专 科（必要时）,临床药师的培训,五个关系,临床药师,病人,相互信任增加顺从性,医师,密切协作优化给药方案,护师,促使用药方案有效执行,技师,共同配合提高疗效,行 政 人 员,提供信息参与用药制度的制定与实施,五 步 程 序,临床药师的培训,临床病例病人吞服大量安眠药，无

4、自主呼吸，意识和反射消失经初步急救病人处于深度昏迷状态，病情垂危通知临床药师协同参与救治,临床药师的培训,处置方案药师听取情况介绍，现场观察分析，提出高度怀疑所服药物可能为司可巴比妥建议立即采血进行体内中毒药物TDM测定同步对病人实行HP血液净化,临床药师的培训,分析判断依据残留空药盒上有“安眠药、麻醉前用药”字样服药-昏迷-呼吸停止在2030min内当时医疗单位“安眠药、麻醉前用药”品种以巴比妥类为主，此类药物以起效快慢与持续时间分为长效、中效、短效及超短效四类本类药中毒无特异症状，病人状况与巴比妥类急性中毒吻合,临床药师的培训,分析判断依据病人服药量为19粒（0.1/粒），是常量的9.51

5、9倍，极量的6.3倍，体内血药浓度已大于致死量（10g.ml-1），病人随时会死亡尽快将毒物从体内排出，是最积极有效的救治措施血液灌流（HP）-体内药物监测（TDM-HPLC）是可靠、有效排毒+客观评价的科学救治手段HP与TDM同步进行是争取宝贵抢救时机,临床药师的培训,临床药师的思维方式,临床药师的思维方式,工作定位 药物与病人临床药学 应用药学，实践性临床药师 一线工作者，是最贴近病 人的药学工作实践者,临床药师的思维方式,临床药师的工作是将药学理论技术转化运用于药物治疗能力的体现临床药师的临床思维与处置能力是参与临床用药决策水平的前提,临床药师的思维方式,用药合理性关系治疗结果的成败，关

6、键是临床用药决策的正确把握用药决策依赖于实施者临床科学思维和得当处置,临床药师的思维方式,药,师,病人,个案给药,疗效,不良反应,费用,药物,有效安全经济,临床药师的思维方式,药物治疗思维要点临床药师在临床药物治疗的思维应涵盖病人机体、疾病状况、治疗药物，即病人、病情、药物，这是临床思维要点与基础,临床药师的思维方式,病人情况（人）：年龄，性别，种族，职业，体重，生理器官功能，烟、酒、饮食习惯，既往史，用药史，心理状况等,临床药师的思维方式,疾病情况（病）：病情诊断（怀疑）依据，感染部位，感染程度，感染病原体，实验室病原学等检查结果，临床表现特征，伴随疾病的影响，待排除的问题，求证指标,临床药

7、师的思维方式,药物情况（药）：药物共性与特性（药动、药效、药理、毒理)，针对性（优势与利弊均衡），适宜性（安全、有效、经济、可行），具体方案,临床药师的思维方式,参与临床药物治疗：细、真、新,临床病例 女 29岁 小肠切除吻合术后，腹腔脓肿，切口局部混合细菌感染腹部切口感染重，发展迅速，高热，血常规 WBC 11.89x109.L-1，N 90%，M 6%，L 4%，感染深部组织培养为罗尔斯顿菌（Ralstonia）及溶血葡萄球菌（08.01.22）罗尔斯顿菌药敏 S：亚胺培南/西司他汀、SMZ.CO、I：氨苄西林/舒巴坦 R：阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、头孢他啶、头孢曲松、头孢

8、吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦等,临床药师的思维方式,临床病例 女 29岁 小肠切除吻合术后，腹腔脓肿，切口局部混合细菌感染溶血葡萄球菌 S：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、克林霉素、环丙沙星、莫西沙星、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、苯唑西林、亚胺培南/西司他汀、利奈唑胺、利福平、SMZ.CO、四环素、替考拉宁、万古霉素 R：青霉素、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素,临床药师的思维方式,临床药师的思维方式,临床病例 女 29岁 小肠切除吻合术后，腹腔脓肿，切口局部混合细菌感染 局部组织感染坏死情况 右侧腹壁及右髋部创面 40 x15cm；会阴部创面 6x6cm；右前臂掌侧创面 15x15c

9、m；左前臂掌侧创面 5x5cm；左前臂掌背创面 4x2cm；,会诊用药方案：亚胺培南/西司他汀 1g/8h 3d后改1.0/12h vD+万古霉素1.0/12h vD+SMZ.CO 0.96/8h PO（甲硝唑0.5/12hvD）选药依据：1）原方案抗菌力度强（哌拉西林/他唑巴坦+甲硝唑+青霉素）但抗球菌作用不强；2）病人为细菌混合性感染，采用单一药敏药物治疗效果差；3）检出病原菌是一周前的标本，依目前病情，病原菌可能有变迁及药敏下降或耐药；4）病原学培养疑有革兰阳性菌生长（口头报告）；5）局部感染病情发展迅速，累及全身，高热，血常规异常,临床药师的思维方式,临床药师的思维方式,综合分析抗感染

10、应重拳出击，广覆盖，足剂量，联合用药并及早外科清创与支持治疗。切口感染深部组织标本细菌培养 罗尔氏顿菌（08.01.24）药敏见前（08.01.22）表皮葡萄球菌（08.01.24）药敏 S：克林霉素、庆大霉素、利奈唑胺、莫西沙星、SMZ.CO、替考拉宁、万古霉素等。R：阿奇霉素、红霉素、环丙沙星、苯唑西林、四环素、头孢呋辛、头孢曲松、亚胺培南/西司他汀等,临床药师的思维方式,纹状棒状杆菌（08.01.24）药敏 S：替考拉宁、万古霉素 I：米洛环素 R:氨苄西林、阿米卡星、红霉素、左氧氟沙星、头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培南/西司他汀等,木糖氧化无色菌反硝化亚种（08.01.24）药敏 S：亚胺

11、培南/西司他汀、SMZ CO R：氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦等,临床药师的思维方式,临床药师的思维方式,鲁氏不动杆菌（08.01.24）药敏 S：亚胺培南/西司他汀、SMZ CO I:头孢曲松 R:氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢唑啉、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南等,临床病例 男 96岁 30kg 喷门癌术后，慢性乙肝，慢性肾功能不全，心功能不全，肺部感染 苯妥英钠 0.1 3次/d PO分析讨论,临床药师的思维方式,停服苯妥英钠两次后，次晨

12、取血测体内血药浓度为 28.42 g.ml-1（正常值10 g.ml-1 20 g.ml-1）原因分析？怎样给药？,临床药师的思维方式,抗感染药物治疗的思维,抗感染药物治疗的思维,甲硝唑（抗厌氧菌）梭形杆菌，产黑素类杆菌，消化链球菌，消化球菌，放线菌，脆弱类杆菌，梭状芽胞杆菌？卡泊芬净（抗真菌）白念珠菌，光滑念珠菌，热带念珠菌，烟曲霉菌，黄曲霉菌，隐球菌，根霉菌，丝孢酵母菌属？,克林霉素（ADR）,抗生素相关腹泻（艰难羧菌）,高蛋白结合率（85%94%）,神经肌肉阻滞（突触前+、受体+、通道+、肌肉+）,抗感染药物治疗的思维,抗感染药物治疗的20步思维法怀疑（肯定）病人存在感染时，感染部位（病

13、灶）在何处？感染严重程度？可能的致病病原体主要是哪些？为协助明确感染诱发因素，需了解哪些相关 信息？,抗感染药物治疗的思维,如何采集获得病原学标本与结果？怎样解释利用病原学及药敏报告结果？对怀疑（确定）的致病病原体，可供选择药物（菌谱）是哪些种类？具体品种？伴随疾病对抗感染药物治疗的影响？,抗感染药物治疗的思维,既往用药史（如抗感染）与药物过敏史？比较可供选用抗感染药物的抗菌谱，药理，毒理，药动学，药效学等特性，具有优势的是哪几个品种？比较疗效/风险，效益/成本，优选供用的品种是什么药物？依感染致病病原体特征，病人脏器功能与机体状况个体差异，对用药方案有何影响？,抗感染药物治疗的思维,品种选定

14、后，确定剂量，给药间隔时间，给药途径，单用或联用，计划疗程等，适宜方案制定的依据是什么？新增品种与正在应用的其他药物品种有无相互作用影响？药物治疗中，对药品不良反应如何预防，观测及处置？病情变化时如何依情调整给药方案？,抗感染药物治疗的思维,制定的备用方案有哪（几）个？药物治疗过程中怎样观察、判断药物疗效？疗程结束后，对用药方案疗效如何进行分析评估？除药物治疗外，还需哪些治疗处置？,抗感染药物治疗的思维,抗感染药物治疗的思维,病例 女 69岁 入院诊断：型糖尿病（DM），DM足，高血压病，双足趾溃烂,入院后经专科采用胰岛素调整血糖，头孢哌酮/舒巴坦、甲硝唑抗感染，足部感染未控制且继续加重，如不

15、尽快控制病情，病人将可能面临双下肢截肢的后果，病人经济条件困难，制订用药方案时应予考虑,抗感染药物治疗的思维,会诊用药方案：停用头孢哌酮舒巴坦 氯唑西林 1.5g q12h,VD 头孢噻肟 2g q12h，VD 甲硝唑 0.5g q12h,VD 局部清创换药,抗感染药物治疗的思维,选药依据：病人为高龄、糖尿病、高血压、发热、血常规异常，属高危因素个体 本病例虽尚未获得病原菌结果，但从病情及既往用药疗效判断分析，存在混合感染问题应加强针对 G+阳性球菌的抗菌用药鉴于足部感染较重且继续进展、足趾骨有坏死，应尽快控制感染经济条件差，故采用以上三联方案,抗感染药物治疗的思维,糖尿病足感染部位分离出的细

16、菌,（7）,其他革兰阴性菌,（13）,链球菌属细菌,（7）,其他厌氧菌,（3）,大肠埃希菌,（2）,芽孢梭菌属,（3）,肠杆菌属细菌,（4）,其他拟杆菌属,（5）,变形杆菌属细菌,（5）,脆弱拟杆菌,24,G-菌,（5）,消化链球菌属,（7）,凝固酶阴性葡糖球菌,（8）,消化球菌属,（8）,肠球菌,31,厌氧菌,（11）,金黄色葡糖球菌,（2）,铜绿假单胞菌,45,G+菌,（2）,克雷伯菌属细菌,69,需氧菌,%,细 菌,%,细 菌,抗感染药物治疗的思维,糖尿病足感染部位分离出的细菌,1,1,1,3,6,例数,2,3,5,例数,9.07,变形杆菌,9.07,洋葱假单胞菌,9.07,铜绿假单胞菌

17、,18.2,粪肠球菌,27.3,克雷伯菌,27.3,金黄色葡糖球菌,54.5,G-菌,45.5,G+菌,%,细 菌,%,细 菌,注：送检 14 例次，阳性 11 例次（78.6%）未进行厌氧菌培养检查,抗感染药物治疗的思维,临床效果：用药方案调整后，经 6 天抗感染用药与综合处置，感染得到控制，精神好转，体温36.5用药第 5 天取局部病灶分泌物培养无细菌生长，双足背红肿消退，创面已基本无脓性分泌物，全身状态较好第 6 天转入骨科，只将一侧坏死趾骨切除，病人双下肢得以保存。共住院 26 天，糖尿病足治愈出院以上抗感染用药方案较原方案每日节省药费 74 元，6天疗程节约药费约 444 元,抗感染药物治疗的思维,讨论：糖尿病（DM）足是DM的慢性并发症，是截肢、致残的主要因素。DM足一要控制血糖（胰岛素等），二要控制感染（抗菌药）DM足以老年人居多，且血糖水平高，并发症多等特点，抗感染用药原则：杀菌性抗菌药为主，用量足，适当联合用药，疗程相对延长等本病例三联用药原因之一是受经济条件所限，二是无感染病原学依据，三是临床症状观察分析不足的是本病例在入院后应用抗菌药物前，未能采集感染局部标本作细菌培养及药敏试验,谢 谢！,