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1、药 物 对肾脏的毒性,流行病学资料,据SFDA药品不良反应监测中心报告，我国近年来每年约有19.2万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数已达到主要传染病死亡人数的十22倍以上。药源性肾脏疾病占34.2%,药 物 对肾脏的毒性,肾脏是药物中毒作用主要靶器官的原因药物的肾脏排泄过程肾脏排泄过程中药物的相互作用肾功能不全对药代动力学的影响肾功能不全对药物代谢的影响常用肾毒性药物及其肾脏损害,肾脏是药物中毒作用的主要靶器官,由于肾脏大量的血流灌注、肾小管浓缩、排泌的功能特点及髓质肾单位肾小管间质区域血液供应相对不足的特点使肾脏成为药物中毒的主要靶器官。,肾脏是药物中毒作用的主要靶器官,肾脏易受药物
2、损害的原因 1 肾脏血供应量大 2 内皮表面积大：与药物接触面积大 3 药物或排泄物在肾脏浓度高 4 肾脏对药物敏感性高，代谢率高、耗氧高 5 髓质肾单位肾小管间质区域血液供应相对不足 6 老年人肾脏储备能力下降,药物的肾脏排泄过程,肾小球的滤过 是指当血液流过肾小球时，血浆中的水份及小分子物质进入肾小囊形成原尿的过程。原尿除不含大分子量蛋白质，其它成分与浓度和血浆基本一致。,药物的肾脏排泄过程,肾小管的重吸收：肾小管有重吸收功能。原尿中99%的水份被重吸收，葡萄糖被全部重吸收。近曲小管是重吸收的主要部位。肾小管的重吸收分为被动和主动重吸收。肾小管的排泌：肾小管排泌药物是主动转运过程，需有载体
3、参与，有饱和现象。分泌机制相同的两类药物合用，可发生竞争性抑制。,肾脏排泄过程中药物的相互作用,肾小管重吸收对药物的相互作用的影响,酸、碱性药可在肾小管内通过简单扩散重吸收。酸性尿液可使弱碱性药解离增大，重吸收减少，排出量增加。反之，碱性尿液可使弱酸性药解离增大，重吸收减少，排出量增加。,肾小管排泌对药物的相互作用的影响,肾小管排泌对分泌机制相同的两类药物存在竞争性抑制，如丙磺舒和青霉素合用。两种酸类或两种碱类药物并用竞争载体。,肾小管排泌对药物的相互作用的影响,肾小管排泌竞争抑制药物 药物 竞争抑制的药物 丙磺舒 青霉素 吲哚美辛、萘普生 水杨酸 丙磺舒、保秦松 吲哚美辛、磺胺苯吡唑 双香豆
4、素 氯磺丙脲 保泰松 青霉素,肾功能不全对药代动力学的影响,肾小球的滤过分泌功能引起药代动力学改变 经肾排泄药物蓄积 T1/2延长 影响药物分布容积（Vd体内可容纳某药的大致容积）,肾功能不全导致药物分布容积改变,液体过剩会明显增大病人的分布容积地高辛Vd 500L,受液体变化的影响小。妥布霉素Vd约为0.3L/kg，80kg的病人Vd 为24L。如果这个病人获得15L的液体，其新的Vd就是39L，造成药物的有效浓度不足。,肾功能不全对药物血浆蛋白结合率的影响,肾功能不全时，（1）低蛋白血症（2）结合抑制物蓄积（3）白蛋白结合率发生改变，与药物亲和力弱酸性药物血浆蛋白结合率游离药物浓度,肾功能
5、不全对药物代谢的影响,肾脏具有代谢药物功能1-羟化酶改变，活性vit D3生物转化障碍。,常用肾毒性药物及其肾脏损害,常用肾毒性药物药物肾脏损害 药物肾脏损害的类型 药物引起肾脏的不良反应的发病机制 药物性泌尿系统损害的临床表现,非甾体抗炎药,在治疗剂量范围内对正常人的肾脏只有很小影响，但对易感个体影响较大，引起急性过敏性间质肾炎。长期大量应用可引起肾乳头坏死和慢性间质性肾炎。滥用可引起肾盂变异细胞癌、膀胱癌等。,化疗药,顺铂、卡铂、环磷酰胺、卡氮芥、司莫司丁、甲氨碟呤、干扰素、环孢菌素A,抗微生物药,氨基糖苷类、多粘菌素环丙氟哌酸四环素类 大剂量静脉滴注可引起肾皮质斑块性坏死。磺胺类 可引起
6、尿结晶、腰痛、血尿,抗微生物药,头孢菌素类I代：头孢噻啶、头孢噻吩可引起Coombs试验阳性，急性肾小管坏死。II代、III代头孢菌素肾脏毒性相对较小。,影响水和电解质平衡的药物,皮质激素、雄激素：可引起水盐贮留。氯环丙脲：可引起吸收性低钠血症。地美环素、西沙比利：可引起可逆性肾性尿崩 症。锂盐：可损伤尿浓缩功能，引起慢性 肾小管萎缩和间质纤维化。醋唑磺胺：可引起肾脏钙质沉着病和 肾结石。,其它药物,奥美拉唑蝮蛇抗栓酶雷尼替丁,中药,木通 草乌 益母草 苍耳子 苦楝皮 天花粉牵牛子 土贝母 马兜铃 土荆芥 巴豆 芦荟 使君子 葛根素铁脚威灵仙 大枫子 海马 钻地风 昆明山海棠 雷公藤 罂粟壳
7、白花丹 山慈菇 鱼胆 腊梅根 朱砂 野百合 蜂蜜 蜂毒 全蝎 蜈蚣 砒霜 雄黄 安宫丸 天麻轻粉 铅丹,药物肾脏损害的类型,一、急性、慢性肾衰竭肾前性肾衰竭（ACE抑制剂、NSAID、利尿剂）；肾小管坏死（抗菌药、化疗药、造影剂、甘露醇、马兜铃酸、利福平、各种重金属、有机溶剂）；肾乳头坏死（NSAID）；,药物肾脏损害的类型,急性间质肾炎（青霉素类；头孢菌素类；磺胺类；氨基糖代类；喹诺酮类；利福平；异烟肼；万古霉素；呋喃妥因；NSAID；利尿药；别嘌呤醇；氢氧化铝；安定）北京大学第一医院肾科资料，急性肾间质-小管病变中药物所致急性间质性肾炎占73.7%，主要由抗菌药等引起。,药物肾脏损害的类型
8、,急进性肾小球肾炎，特别是小血管炎引起的RPGN型，主要见于丙基硫氧嘧啶；溶血性尿毒症（肿瘤化疗药物，如丝裂霉素、顺铂等）；肾内梗阻引起的ARF，如磺胺类药物结晶及Vit D过量引起的高钙血症、醋唑磺胺；慢性间质小管性肾炎（含马兜铃酸类药物、环孢素肾病、NSAID等）。,药物肾脏损害的类型,二、肾脏病综合征肾病综合征（青霉胺；汞剂；金制剂；有机铋、银；海洛因；丙磺舒；三甲双酮、卡托普利）急性肾炎综合征急性肾炎（琥珀胆碱、乙醇）过敏性紫癜肾炎（青霉素、别嘌呤醇、噻嗪类利尿药）,药物肾脏损害的类型,三、其他可逆性肾性尿崩症（地美环素）出血性膀胱炎（环磷酰胺）,药物性急性肾衰竭检出率,北京大学第一医
9、院肾内科自1988年至1999年十年肾活检证实的药物相关急性肾衰竭（ARF）占肾实质性ARF 的29.9%；自1990年1月至2001年12月11年间慢性肾脏疾病基础上发生的ARF中与药物因素相关者占37.5%。肾功能受损直接影响药物的排泄，加重药物对肾脏的毒性，因此对不同程度的肾功能损伤患者应相应减少药物剂量。,抗生素引起的急性肾衰竭检出率,单纯抗生素引起的ARF占药物相关性ARF 的35%，抗生素与解热镇痛药合用引起的ARF占药物相关性ARF 的12%。,药物引起肾脏的不良反应的发病机制,肾小球滤过率降低；直接损害肾脏及其功能，干扰细胞代谢酶。免疫性损害：用药后发生免疫反应，免疫复合物在肾
10、小球基底膜上沉积，引起局部炎症反应；或药物与肾组织具有相同的抗原性，诱发原位免疫反应；或肾脏作为全身性血管炎的一部分(如过敏性紫癜)及细胞免疫+体液免疫（急性过敏性间质性肾炎）。,药物引起肾脏的不良反应的发病机制,阻塞泌尿道而引起间接损害：如磺胺类等在肾小管中形成结晶而导致阻塞；维生素D等药物引起高钙血症造成尿路钙结石而阻塞尿路。药物性肾损害程度与药物浓度及时间有关，多见于大剂量、长期用药者；而免疫反应致病的属于特异体质反应型，肾损伤和剂量关系不密切。,按照肾功能损害程度，粗略估计经肾排泄药物的用量,按病人血清肌酐值(Scr)推算用药,延长间期法的用药间期计算公式,病人用药间期正常人用药间期(h)病人血清肌酐值（mgd1）,减量并延长间期法,鉴于延长间期法在两个峰浓度之间的间隔时间会很长，保持有效血浓度时间往往较减量法为短，影响对危重病人的治疗，故提出每l个正常用药间期给药一次，每次给正常量的，以期血中药物浓度确保在高峰浓度与谷浓度的范围之间而保证疗效。,Thank You,
