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1、第23章肾素-血管紧张素系统抑制药,Renin-Angiotensin System Inhibitors,第一节 肾素血管紧张素系统,一、renin-angiotensin system RASRenin 分泌的调（1）致密斑机制:NaCl 促进Reni释放（2）肾内压力感受器 血压（3）受体调控机制 肾小球旁器1(4)化学与药物因素,肾素-血管紧张素系统,Renin ACE1、血管紧张素原 AngAng Ang(+AT1受体)缩血管 释放醛固酮 水解缓激肽 BP、水钠潴留、NO(EDRF),2、Ang(+AT2受体)NO血管扩张,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,ACE,糜蛋白酶(心肺
2、),缓激肽,失活肽,血管紧张素受体（AT1）,肾素,肾素血管紧张素系统及其抑制药的作用环节,血管收缩、促交感N释放NE、促醛固酮分泌、抑制排钠利尿、细胞增殖,NO、PG,血管舒张血压下降,（一）对血管、血压的影响（二）对心脏的影响（三）对肾脏的影响（四）对肾上腺素的影响,肾素血管紧张素系统的功能,（1）对血管的影响 直接收缩血管 易化外周交感功能 中枢交感兴奋 促儿茶酚胺递质释放 降低血管顺应性（2）对心脏的影响 正性肌力和正性频率作用 引起心肌肥大和增生,促Na+重吸收 增加醛固酮分泌 提高肾脏交感神经张力（4）与心血管疾病的关系 血流动力学 心血管组织结构,（3）对肾脏和肾上腺皮质的影响,
3、第二节血管紧张素转化酶抑制药,angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI,一、化学结构与分类,分类（1）含有巯基（-SH）：如卡托普利（2）含有羧基（-COOH）：如依那普利（3）含有磷酸基（POO-）：如福辛普利必需基团（SH,COOH,POOH）与ACE的 Zn2+结合而发挥作用。所以依那普利和福辛普利须在体内转化后才有活性。,基本药理作用,1、抑制ACE，减少Ang II 生成2、保护缓激肽的活性3、保护血管内皮C、抗A硬化4、抗心肌缺血、心肌保护。5、增敏胰岛素6、阻止心血管病理性重构,二、药理作用与应用,临床应用,（1）高血压可单用，加利
4、尿药更好 肾血管性特别好。对心、肾、脑保护伴心衰、糖尿病、肾病首选降压不伴反射性心率增快阻止或逆转心血管重构,临床应用,（2）充血性心力衰竭与心肌梗死（3）治糖尿病性肾病和其他肾病 1型、2型糖尿病性肾病 阻止肾功恶化 高血压、肾小球肾病、间质性肾炎有效。机制：舒张出球小A,不良反应,1、首剂低血压：卡托普利多见（2-4）2、咳嗽：与缓激肽、PG、P物肺内蓄积有关。吸入色甘酸二钠可缓解 咳嗽（-20%），为刺激性干咳，是被迫停药的主要原因。Fosinopril较低；依那普利、赖诺普利高、福辛普利低3、高血钾，因减少醛固酮生成。,5、肾功能受损（血肌酐氮质血症）肾A阻塞或肾A硬化双侧肾血管病6、
5、致畸，早孕妇禁用；哺乳妇忌用。7、血管神经性水肿（多发生于用药第一个月）8、久用含-SH者可致皮疹；味觉、嗅觉 的缺损；脱发等。,低血糖,4、,卡托普利（captopril,甲巯丙脯酸）,药理作用1、对心血管作用（对ACE抑制作用、-SH 有自由基清除作用）2、对肾脏作用3、对缺血再灌注损伤有防治作用,临床应用1、高血压2、充血性心力衰竭3.心肌梗死4.糖尿病性肾病,卡托普利,依那普利(enalaapril),PO依那普利酸、强.1 次/日对血糖、脂质代谢影响小不良反应发生率低，轻、短 干咳、低血压、高血钾因不含SH,wbc少、蛋白尿、味觉障碍少见,第三节血管紧张素II受体（AT1受体）拮抗药
6、,阻断AT1-R的效应与ACEI相似；此外，AT1-R阻断后，反馈性增加肾素（2-3倍），使Ang II合成增加，激动AT2-R（其效应与AT1-R 相反），进一步增效。不引起咳嗽，高血钾和血管神经性水肿等不良反应较少。,二、血管紧张素II受体（AT1）拮抗 药与ACEI比较与合用,AT1（-）与ACEI抗高血压心衰疗效相似,AT1（-）药无缓激肽咳嗽,AT1阻滞Ang完全，但缺乏的缓激肽-NO 心血管保护，无胰岛素增敏，无血浆纤维蛋白原,疗效提高而不增加不良反应。,AT1受体阻断药-氯沙坦（losartan),药理作用 1、肾脏血流；尿酸排泄 2、扩血管临床应用：高血压不良反应：少数眩晕;孕乳妇不用,缬沙坦（valsartan)拮抗AT1受体，长期用药能逆转左室肥厚，血管壁增厚，用于高血压，不良反应少。,伊白沙坦(erbesartan)强效，长效AT1受体拮抗药，可降低血压，改善肾功能，用于高血压及高血压合并糖尿病性肾病患者可减轻肾损害坎替沙坦：强效、长效、选择性高,
