产科出血问题ppt课件.ppt

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1、产科出血救治中的 诊断与处理,2010年孕产妇死亡率/10万,城市 农村 全国 16.0 21.7 19.3,2010年全国孕产妇死因构成%,2009年孕产妇死亡分析资料/10万,可避免死亡 77.4%不可避免死亡 22.59%医疗保健机构知识技能 33.8%管理 33.5%,产科出血 孕产妇死亡第一位原因,一、病种 孕早期-异位妊娠 9-13%孕晚期、产时-产前出血 产后-产后出血80%二、死因 出血-失血性休克三、问题 早期识别 有效止血 容量的及时补充（液体、成分血）,异位妊娠的危险因素,既往异位妊娠史输卵管手术史（结扎、复通术）卵管炎症的病史仅用孕激素避孕宫内避孕器避孕宫内接触乙烯雌酚

2、史 可能会发生于无危险因素的妇女!,异位妊娠 病理生理和症状 I,妊娠,着床于输卵管,正常hCG,停经,妊娠症状,异位妊娠 病理生理和症状 II,血运减少,胎盘坏死,hCG下降,侵蚀输卵管,妊娠症状 消 失,出血和剥脱,疼痛,早期识别重要！80%可在破裂前诊断！,异位妊娠 病理生理和症状 III,腹腔内出血,休克,死亡,腹痛、放射至肩部，肛门坠感，,晕厥体位性低血压,死亡,诊断 病史；生命体征：血压、脉搏/休克指数腹部体征：压痛、反跳痛、移动性浊音,最容易诊断！又最不容易诊断！,误诊急性胃肠炎中毒性痢疾溶血性贫血盆腔炎、心绞痛脑血管意外,异位妊娠的诊断,血清hCG48-72小时不能上升到2倍血

3、清孕酮水平异常低下 25ng/ml提示宫内妊娠存活超声（经阴道超声）宫内妊娠，排除异位妊娠hCG1800mIU/ml无妊娠囊高度提示子宫外看到胎心搏动的胚胎。陷阱：假妊娠囊，黄体破裂腹腔镜诊断金标准,实验室和超声的相关性,Uterus,子宫外肿物,异位妊娠子宫外肿物,异位妊娠的子宫外表现,超声表现 _异位妊娠的危险 没有肿物或游离液体 20%一些游离液 71%混合回声包块 85%中到大量积液 95%混合回声包块伴积液 100%,Mahony et.al.JUM1985;4:221-228,用18或20针头的注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸出液体。,血球压积15%代表腹腔内活跃出血。,后穹隆穿刺,治

4、疗原则,有效止血（手术止血）容量补充 静脉通道建立 先晶体后胶体 及时转院 准备：静脉通道，与上级医院联系 及时手术止血 成分血输入（或自体血输入）,前置胎盘,1剖宫产史、子宫器械操作史、多胎、妊娠高龄 多产 吸烟2 孕晚期的发生率为1/200次妊娠3 第1620周超声检查 有50可见有低置胎盘状态。90%的30周后超声检查正常。对高危人群超声检查应重点关注！尤其是在剖宫产前！,胎盘粘连 粘连（placenta accreta）植入（placenta increta）穿透（placenta percreta）,前置胎盘,前置胎盘发生胎盘粘连的概率：没有子宫瘢痕 1-5%1次剖宫产 11-25%

5、2次剖宫产 35-47%4次剖宫产 50-67%英国皇家妇产科学院在预防处理指南中：子宫瘢痕，彩超明确胎盘位置，切口处种植？如覆盖原子宫切口，行MRI检查：植入或粘连？,治疗中的问题,1 期待目的：延长孕龄，增加成活能力；监测：子宫的敏感性，出血量2 期待的地点：有血源，有时刻手术的条件。分娩计划的准备（分娩方式，术中止血方法等）。手术时机的安排:综合孕周、症状、新生儿学科水平、血源、技术力量等。,胎盘早剥,高危因素 妊娠高血压疾病、创伤 子宫的高张力 胎盘剥离的病史 无法解释的MSAFP升高 胎盘功能异常或不足 孕妇有血栓形成倾向/代谢异常,一、出血 外出血、血性羊水、胎盘后血肿 20%是隐

6、性“子宫胎盘卒中”二、腹痛（宫缩间歇不放松！）三、母儿生命体征变化,胎盘早剥的症状及体征早剥是一个临床诊断！不应以等待超声结果而延误手术！,早产？子宫破裂？,母心动过速休克指数子宫体征：高度，压痛，放松胎儿窘迫,I度：轻度 常在分娩时发现胎盘后血块方确诊 II度：子宫紧张、压痛，胎儿存活 III度：胎儿死亡 IIIa 没有凝血功能障碍（2/3）IIIb 有凝血功能障碍（1/3）,Sher氏分类-胎盘早剥,评估胎儿和母体的生命体征稳定程度 人工破膜：减张 补充血容量快速手术（不主张宫内转运，转新生儿）或阴道分娩（监测并发症：凝血、尿量在30ml/hr以上，子宫胎盘卒中，红细胞压积 HCT30%）

7、做好新生儿复苏准备,治疗-II度胎盘早剥,1/3 发生在III度胎盘早剥中 如果胎儿存活，通常不常见病因：消耗性、DIC补充血小板和新鲜冰冻血浆(FFP)如果严重，可以补充因子VII或冷沉淀物根据血源情况，决定转院时机评估孕妇血液动力学状态和凝血状态最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血,胎盘早剥导致的凝血功能障碍,病 例,病例摘要,31岁，于2010年9月23日因“胎儿窘迫”急诊行子宫下段剖宫产术，娩出一男婴，出生体重4260g。胎儿娩出后出现宫缩乏力性产后出血 达2500ml，DIC。予按摩子宫及缩宫药物效果不佳，拟给予水囊压迫止血失败。,于术后2小时25分钟,再次开腹止血，术中出现失血性休克

8、，血压最低75/50mmHg，心率140bpm，持续一小时，血氧饱和度100%，予多巴胺升压，术毕查血小板下降至最低35109/L。,两次手术累计出血达5120ml，共输入悬浮红细胞16U，血浆2200ml，纤维蛋白原7g，血小板1U，尿量共1050ml。术后出现“ARDS，急性肾功能不全”于9月24日(术后10小时)转入II级医院ICU病房。,入院后出现血氧饱和度下降，化验检查示心肌、胰腺、肝脏均受损，继续给予无创机械通气；持续肾脏替代治疗；抗感染，循环支持治疗。,于9月29日 16:00转入三级医院ICU。入院后诊断：1.多器官功能不全 急性呼吸窘迫综合征 弥漫性肺泡出血 急肾损伤 肝损伤

9、 2.剖宫产术后宫缩乏力性产后出血 3.溶血性尿毒症 4.贫血（中度）,后因感染切除子宫，因腹壁血肿第四次开腹清创。历经46天抢救成功出院,反 思？,反思,1 选择性剖宫产术前对术中可能发生的出血进行分析了吗？2 术中分娩巨大胎儿，对术后可能发生产后出血是否估计到？有何防范措施？3 在术后已经发生产后出血，止血措施如何？容量补充及时？速度以及比例合适否？4 术后发生严重并发症，为何？5 预防严重并发症的关键是什么？,产后出血处理中 的 几个问题,前 言,产后出血是不可预测的！产前，产时的评估，产后出血的危险因素，有效的预防。产后的出血量和生命体征的监测评估，及时诊断，积极处理，减少严重产后出血

10、的发生，减低孕产妇死亡。,评估-决策-实施 E-D-A,产前评估 四大出血原因：乏力 产道损伤 胎盘因素 凝血障碍,转院。临产前备血。产程中建立静脉通道。产后积极预防产后出血。,产时评估产程各阶段发生产后出血的高危因素,措施：及时转院；开放静脉通道；做好会阴保护，必要时行会阴侧切。积极预防产后出血，积极正确处理第三产程；,产后评估 胎儿娩出后 发生产后出血的表现 胎盘娩出后 发生产后出血的表现,措施 1.建立两条静脉通道（一条应用缩宫素加强宫缩，一条维持血容量）。2.积极处理第三产程：3.积极预防产后出血。4.做好生命体征的监测。,第三产程的积极处理,第三产程处理,期待等待胎盘剥离脐带未钳夹胎

11、盘自行娩出在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激,第三产程处理,积极处理在胎肩娩出后给予催产素 胎盘娩出后给药也可受益提早钳夹和切断脐带(45-90秒)有控地牵引脐带 持续的张力，轻柔地牵拉胎盘娩出后按摩子宫,Brandt手法,双手压迫和 按摩子宫,钳夹脐带的时间,延迟（4590秒）的可能好处：减少足月和早产儿贫血的发生减少早产儿颅内出血和RDS的发生母胎输血或致敏的可能性不大,识 别 关,1 出血量的准确测量2 加强产后2-4小时的观察记录,产后出血量 监 测,产后出血量评估(一）,容积法,量杯,弯盘,聚血器,产后出血量评估(二）,2、称重法：失血ml=总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)

12、,产房常用辅料重量参照表,产后出血量评估（三）,3、面积法:双层单:16cmx17cm/10ml 单层单:17cmx18cm/10ml 四层纱布垫:11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 事先测算！,4、血红蛋白、红细胞压积测定 Hb 下降1g约失血 400ml-500ml HCT：下降 3%约失血 500ml 下降10%约失血1500ml,产后出血量评估（四）,产后出血量评估（五）,5、休克指数:脉搏/收缩压（mmHg)SI=0,5 无休克 SI=0,5-1.0 20%（500-750ml)轻 SI=1.0 20-30%(1000-1500m

13、l)中 SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)重 SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml),产后出血量评估（六）,6、中心静脉压（CVP）的监测 CVP的正常值为612cmH2O；CVP15 cm H2O 水潴留 防止过多补液加重心肺负担。,目测法与客观测定比较,目测法比客观测定少48%正常人群出血量 小于20%（800ml）可处于休克 实验证实：产妇出血可以在1000ml左右代偿 适当补充晶体液体即可！,加强产后2-4小时 的 观察记录,产后2小时的观察记录表,低血容量休克 的 早期诊断,失血的分级(以体重70kg为例),低血容量休克复苏指南(2007)中华医学

14、会重症医学分会,早期识别在代偿期！,代偿期：选择性收缩皮肤、肌肉及内脏血管：动脉系统收缩：外周血管阻力 血压升高 毛细血管前括约肌收缩 毛细血管内静水压降低 组织间液回流 静脉系统收缩：回心血量增加 儿茶酚胺类激素：心肌收缩力加强，心率增快，心排量增加。肾素-血管紧张素-醛固酮系统：肾小管加强对水、钠的重吸收，减少尿液，保存体液。,警惕：低血容量休克病程中 生命体征正常状态下的组织细胞缺血、缺氧！,人体失血后机体发生 病理生理改变,-自身输液：组织间液进入血液循环-自身输血：肝、肺、皮肤和脾脏储存的血液 进入血液循环,保证心脑灌注,产后出血的处理,-积极寻找原因对症处理(止血）-争分夺秒紧急液

15、体复苏,失血性休克 的 救治流程,抢救启动,一、叫：上级医师，科内、院内抢救小组；麻醉科、内科、外科、检验科、超声二、告：告知家属；监测两量：出血量、尿量;三、三条道：氧气、尿管、静脉（至少两条，检测、备血）四、4T原因分析；4项生命体征监测：BP、P、T、脉压差；4项检测：血（尿）常规、电解质、凝血功能、血气 五、对因治疗,现场分工指挥：产科主任，业务院长，决定治疗方案监测组：实时记录（护士特护记录；医生间断记录病程）行动组：护士治疗用药，联络，临床检验单送取 监护,复苏(Resuscitation)评估(Evaluation)止血(Arrest hemorrage)人员组织(Consult

16、)治疗并发症(Treat complication),产科失血性休克救治流程(REACT),产后出血致失血性休克抢救成功的关键：多观察、早发现、早行动，恢复血管内容量是关键！,补充血容量注意的问题,一、快速补充丢失的液体，改善组织灌注！（有效静脉通道的建立！2-3条，深静脉通道一条！）先补晶体溶液 最初15-20min 输入1000ml，第一小时至少2L。半小时后评价，如休克症状改善，止血有效 继续1L/6-8h滴注；如休克症状无改善，则要考虑输血（胶体）。,补充血容量注意的问题,二、积极补充血液成分！保证组织脏器血、氧供应三、补充凝血因子，以防DIC的发生,动物实验补液种类与效果,不同液体输

17、注1000ml后 在体内分布（ml）,5%葡萄糖不推荐用于液体复苏治疗！,失血量 晶体 胶体 血液,2000ml 补充失血的70%1400ml 3000ml 补充失血的 80%2400ml,补充血容量的溶液比例,RBC 血浆 血小板出血2000-5000ml 6 4 1（单采）出血5000ml 10 10 1（单采）,积极寻找出血原因 4T 针对病因 有效止血！,胎儿娩出后出血,胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,1 病史2 体征3 宫缩剂应用,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1 病史2 凝血状况,始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？

18、,子宫收缩乏力止血方法,阴道分娩 按摩 用药 填塞止血 转院 或切子宫（动脉栓塞）,剖宫产术中 按摩 用药 缝扎(填塞)止血 转院 或切子宫（动脉栓塞）,减少出血量，减缓出血速度，转运，待血！,手术止血治疗,子宫动脉上行支结扎术,子宫下段横切口下13cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线 前后距子宫侧缘23cm 穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘 动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结,1-3cm,2-3cm,宫颈阴道动脉,子宫动脉,输尿管,子宫下段,子宫体,局部缝合出血部位,用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合

19、止血 注意勿损伤膀胱和直肠。,3cm,4cm,子宫的特殊缝合方法,B-Lynch缝合方法,1,2,3,4,5,6,7,背 面 观,正 面 观,8,9,10,Cho氏四边形缝合法,81,水 囊替代纱布填塞,注入250-500ml生理盐水，阴道内再填塞纱布固定塑料管，24-48h后取出。,难治性产后出血,经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等 各种保守无效出血速度快，胎儿娩出后 出血量 1500ml/1h内出血 凝血功能障碍 或多器官功能障碍 羊水栓塞！胎盘因素！,子宫虽可贵，生命价更高！,子宫切除术 在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。仍是不可缺少的 挽救生命

20、的治疗措施之一。,补充血容量效果评估（体征）,两个100：收缩压100以上，心率100以下；两个30：尿量30ml/hs以上，HCT30%脉压差:20mmHg 皮肤红润,临床指标 在机体应激反应和药物作用下，这些指标 不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。有报道高达5085的低血容量休克病人达到上述指标后，仍然存在组织低灌注，而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高；传统指标的正常化不能作为复苏的终点！,复苏终点与预后评估指标,血乳酸 复苏的第一个24h 血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键！此时血乳酸降至正常，病因消除，存活率明显增加！持续高水平的血乳酸(4mmolL)预示病人预后

21、不佳！血乳酸清除率比单纯的血乳酸值 能更好地反映病人的预后。,复苏终点与预后评估指标,复苏终点与预后评估指标,碱缺失 反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失分为：轻度(-2-5mmolL)，中度(-5-15mmolL)，重度(-15mmolL)。碱缺失的值越低，MODS发生率、病死率和凝血障碍的发生率越高，住院时间越长,产后出血的预防,1 孕期积极防治贫血 WHO：110-90g/L轻，70-89g/L中，70g/L重；饮食指导，补血药物治疗；2 高危妊娠的管理：妊娠并发症/合并症的积极治疗3 分娩地点及方式的选择4 产前、产时对产后出血高危孕妇的筛选，积极预防；减少侧切；5 积极处理第三产程；6

22、做好产后2-4小时的监护；,管理问题,1 区域内转诊网络、抢救组织、绿色通道的落实，转诊的反馈制度等;高危管理！2 医疗保健机构内（123级定位）（1）诊疗常规：产后出血诊疗常规 失血性休克的抢救常规 前置胎盘的诊疗常规等（2）高危孕妇的计划分娩（3）抢救组织的落实，各学科之间的配合(4)基本知识技能的定期培训，结合危重抢救 成功病例的总结分析，完善常规和管理。,小 结,1 评估、预防在先2 早期识别，（注意对腹腔内出血的识别）。（准确测量出血量；在休克指数0.5-1时）3 早处理（止血、容量补充）4 早转诊（转诊前处理：联系、一次到位；止血、容量补充）5 有效的补充血容量（晶、胶）（血球：血浆：血小板 10：10：1 6：4：1）6 多学科协作共同完成危重症抢救（急诊医学、ICU、麻醉科等）,