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1、维持性血液透析患者营养饮食管理,中日友好医院血液净化中心,肾脏的结构,外形:两个、蚕豆状、拳头大 小位置：腹膜后脊柱两侧 左高右低结构：肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉,肾脏的功能,通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,一部动力强大的超自动化机器！,衡量肾功能的主要指标,肾小球滤过率（GFR)：提示肾脏还有多少功能，血肌酐的水平计算出来。尿蛋白检测：持续性蛋白尿是慢性肾脏病的早期标志血清肌酐(Scr)：正常值0.41.1mg/dL肌酐清除率(Ccr)：正常值80120ml/min，
2、随年龄变 化而变化，每长10岁下降4ml/min。血尿素氮（BUN）：正常值8.122mg/dL，,造成慢性肾脏疾病的原因,肾脏病变：各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾 结石、多囊肾等。尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。全身性疾病与中毒：高血压、心力衰竭、糖尿病、系统 性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等。在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为:肾炎 高血压肾损害 糖尿病肾病,慢性肾脏疾病,肾脏的生理功能丧失无法清除代谢废物无法调节体内的水和盐分无法产生和分解某些激素由于肾脏一般情况下具有代偿能力，当体内出现毒素蓄积时，表示肾功能已丢失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般
3、不 再能恢复；而且会进行性恶化，不可逆转,慢性肾脏病的分期,不同的分期治疗是不一样的！,什么是营养治疗？,现代疾病临床综合治疗方案中不可缺少的重要组成部分能够根据疾病的特点，给病人制订各种不同的膳食配方，通过增强机体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，来达到辅助诊断及辅助治疗的目的。慢性肾脏病的营养治疗至今已有130多年的历史，积极有效的营养治疗对缓解尿毒症症状，延缓慢性肾脏病的进展、提高患者生活质量至关重要。,慢性肾脏病营养治疗的目的,延缓肾脏病的进展，推迟开始透析的时间减少体内毒素，减轻临床症状，改善生活质量纠正各种代谢紊乱，减少并发症改善营养状况，提高生存率，改善患者生活质量,慢性肾脏病
4、限制蛋白摄入至关重要,肾功能正常时：食物中的蛋白质经过消化、吸收、分解后，部分蛋白质和氨基酸被机 体吸收利用，以维持人体正常的生理功能需要，还有一部分经过分解产生含氮的废物如尿素氮等，从肾脏排泄出体外。肾功能衰竭时：肾脏排泄这些代谢废物的能力大大减退，于是蛋白质分解代谢的废物会蓄积在血中，采用低蛋白饮食可以：减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积，从而减轻残余肾单位的高负荷工作状态，减轻肾小球的高滤过，延缓肾小球的硬化和肾功能不全的进展。因此低蛋白饮食治疗是慢性肾功能不全患者非透析治疗的重要手段。,低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽 量提高优质蛋白质的比例（占50-70%）如鱼肉、牛奶 可采用麦淀粉
5、代替部分普通面粉、大米,慢性肾脏病营养治疗中最主要的问题,控制蛋白摄入,营养不良,慢性肾脏病3期、4期 1040%腹膜透析患者 18-56%重度 8%轻、中度 32.6%血液透析患者 轻度 45%中度 21%重度 10%,慢性肾脏病营养不良发生率,造成慢性肾脏病营养不良的原因,饮食摄入减少代谢性酸中毒高分解代解内分泌功能紊乱尿毒症毒素慢性炎症,透析营养素丢失透析影响消化功能透析不充分透析增加代谢透析并发症,非透析原因,透析原因,营养不良的危害,增加住院率，延长住院时间临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短，血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良
6、的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高,合理组合才能真正达到营养治疗的目的,慢性肾脏病,营养不良,肾衰加重,低蛋白饮食,延缓肾脏病进展,开同,单纯低蛋白饮食,高蛋白饮食,死亡增加,唯思多专用主食粉,病人一旦进入透析 即应该遵循新的膳食治疗原则,蛋白质 水分 磷 钾,蛋白质,正常蛋白饮食：1.01.2克/公斤/天 因为氨基酸会在透析液中丢失，且分解增多 摄入足够的热量：3035大卡/公斤体重/天 建议食欲不佳，存在营养不良，透析不充分的 病人应用开同 进食高蛋白饮食，则会引起高磷血症？,水 分,水负荷过多的危害,水潴留,心脑血管疾病,高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗,水分的清除非
7、常重要，但往往被忽视 透析后能达到干体重 用或不用降压药，血压控制正常 无浮肿、心力衰竭,血液透析水分清除的评估,“干”体重患者无浮肿、心力衰竭及肺水肿，血压 达理想水平，不出现心包、胸腔及腹腔积液，患者 感透后舒适。脱水不足浮肿、心衰、肺水肿、血压高及体腔积液脱水过多疲乏、肌肉抽搐、口渴、皮肤干燥、眼眶 凹陷、头晕、直立性低血压或休克。,血液透析水分清除的评估,确定适当的干体重,准确评估机体的水负荷状态血压、体重变化心功能情况，尿量情况在线血容量监测水分的清除后，不出现症状性低血压应每月评估并调整干体重透析间期体重增加适当，干体重的3%,在线血容量监测,应进行血容量监测的病人新透析病人危重病
8、人一次超滤量太多的病人透析相关性低血压的病人控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kgh)，血容量的下降率5%，总量1015%,水负荷过多的处理,限制水摄入增加透析次数增加超滤量序贯透析,磷,高血磷的危害!,高血磷的原因,肾排磷减少磷积聚饮食、用药相关 钙摄入不足、活性VitD合成减少，导致肠道钙 吸收减少低钙高磷 高蛋白饮食高磷 服用含磷酸盐的导泻药增加磷的吸收 未服用磷结合剂 透析不充分,高血磷对机体的不良影响高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷抑制肾脏1-羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对 PTH的抑制作用。高血磷可使Ca、P乘积增高，当65易出
9、现转移性钙化,高血磷是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程,常见的症状：骨痛、关节不适、瘙痒当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬化验iPTH升高,转移性钙化 如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗 升高时，导致血钙磷乘积升高，当65时，转 移性钙化的危险增加，死亡率也随之增加。,软组织钙化的部位,降低血磷的原则透析病人应用磷结合剂（无论那一种）后，达不到靶目标，则应联合用药含钙的磷结合剂所提供的元素钙不应超过1500mg/d，加上饮食中钙的摄取总元素钙不应超过2000mg/d高钙血症或低PTH水平，不应使用含钙的磷结合剂血磷大于7mg/dl，短
10、期用含铝的磷结合剂（4周）增加透析次数,限制磷的摄入磷的摄入与蛋白质摄入密切相关磷的摄入：800-1000mg/d但会影响透析患者的营养状态低磷低钾奶粉为目前推荐食品!透析清除磷每次透析可清除800mg磷，由于细胞外液磷只占身体总磷的1%，透后磷再分布反弹升高，只是一过性降低，不能真正控制高磷血症。有必要使用磷结合剂！,磷结合剂,含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）（确保合适的剂量及餐中服用）不含钙、无铝的磷结合剂：盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷 氯甲烷 基聚合物 Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换 和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。用法：每日3次，饭时服用，每次2-4片 含铝的磷结合剂：,血磷控制的靶目标CKD3或4期：2.74.6mg/dlCKD5期或血透以及腹透：3.55.5mg/dl大多数资料：血磷控制在靶目标范围的病人不到30%,高血钾透析病人急性并发症,了解疾病预防与治疗,重塑健康快乐的生活,
