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1、护理核心制度 李海燕,医嘱、护嘱执行制度交接班制度查对制度危重病人抢救制度患者告知制度护理查房制度护理会诊制度分级护理制度护理不良事件报告制度护理文书书写制度,一、医嘱、护嘱执行制度,1、医嘱执行制度医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱,一、医嘱、护嘱执行制度,2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改，有疑问或不明确，需提出，明确后方可执行。3、执行医嘱时，需经2人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行后签名记录时间。,如何做到2人核对？,一、医嘱、护嘱执行制度
2、,4、一般情况下，不执行口头医嘱（除抢救急危病人）、电话医嘱。口头医嘱、电话医嘱执行危机时刻：中午、晚上5、医嘱执行单要保存：1年6、医嘱经双人核对无误方可执行，每日必须总查对医嘱1次（护士长必须参加）,一、医嘱、护嘱执行制度,7、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者必须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对，并补开医嘱。,一、医嘱、护嘱执行制度,8、护嘱要根据医嘱、病人病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱实施过程需准确运用整体护理（评估计划实施评价）。护嘱包括：口腔护理、会阴护理、翻身防褥疮、洗头、擦浴、留置针护理等。由护士写单给医生录入电脑。,二、交
3、接班制度,1、交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2、各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。3、交班前，组长和当班责任班护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。4、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。,二、交接班制度,5、上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本
4、瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。,二、交接班制度,6、早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。7、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。,二、交接班制度,8、交接班内容包括：病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡病人数以及新入院、危重病人、抢救病人、
5、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。,二、交接班制度,查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。贵重、毒、麻、精神及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。,二、交接班制度,9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接
6、班时如发现问题，由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10、责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。,二、交接班制度,十不交接1、工作衣帽不整洁不交接2、本班工作不完成不交接3、为下一班准备工作做不好不交接4、各种引流管、输血输液不通畅不交接5、病情交待不清不交接,二、交接班制度,十不交接6、危重病人护理工作未做好不交接，卧床病人要翻身检查皮肤情况，并记录在预防压疮
7、登记本上7、应清点的器械不齐全不交接8、各种抢救器械、药物不齐全不交接9、病人数目不清不交接（接班查房时发现病人不在，同房病人和交班护士说刚才还在，没事的，你该如何处理？）10、治疗室、办公室不整洁不交接,三、查对制度,正在上班你查对了吗？,1、服药、注射、输液查对制度,1）严格执行“三查七对”,1、服药、注射、输液查对制度,1、服药、注射、输液查对制度,2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕、瓶口有无松动，液体有无变色或絮状物，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。,1、服药、注射、输液查对制度,3）备药后必须经第二人核对方可执行4）易致过敏药物
8、，给药前应询问有无过敏史。如有药物过敏史，须在病历夹上用红笔注明病人姓名、床号、过敏药物，并在一览表上及病人床头挂上过敏标志,1、服药、注射、输液查对制度,5）使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药2005438号文件）护士要通过反复核对，用后安瓿及时交回药房给多种药物时，要注意有无配伍禁忌,1、服药、注射、输液查对制度,6）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行7）输液瓶配药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用8）严格执行床边双人核对制度,1、服药、注射、输液查对制度,思考：1、太多
9、的人总不屑一顾于小事和事情的细节2、简单不等于容易3、小事成就大事，细节成就完美,2、手术病人查对制度,1）术前准备及接病人时，手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单”查对病人术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位标识、术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱、所带的药品、物品（如：CT X片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。如：病人入手术室才打补液，核对单上的术前用药写上已执行，对吗？,2、手术病人查对制度,2）手术时需输血者，病区护士送血到手术室与手术室护士
10、一齐核对并签名，严格执行输血查对制度3）查无菌包内灭菌指示剂是否达到灭菌要求，手术器械是否安全（当对指示剂有怀疑时，必须重新消毒，而不是谁说了算）,2、手术病人查对制度,4）凡腔部或深部组织手术，要在缝合前核对所有数量、缝针、器械数目5）手术取下的活检标本，由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送检,3、抽血交叉配血查对制度,1）抽血时要有2名护士核对（一名护士值班时，应由值班医师协助），核对无误后方执行2）抽取血标本后由护士立即送到检验室3）有2位病人同时抽取血标本时，需分2人分次去执行，即一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。4）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上临床科室（号
11、）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。,4、输血查对制度,1）一查交叉配血报告单包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应 三 查,4、输血查对制度,2）二查血袋标签包括：血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期三 查,4、输血查对制度,3）三查质量包括：血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块三 查,4、输血查对制度,5）输血查对制度包括核对病人姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果八 对,4、输血查对制度,5）输血前，需经2人核对无误并在交叉单上签名后方可执行6）输血至最后1袋时，执行者要将交叉单夹在病历内，
12、主管医生会张粘在病历上,4、输血查对制度,7）每换1个供血者均应作交叉配血试验8）输血时，由2名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者,4、输血查对制度,9）完成输血操作后，再次进行核对医嘱、病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名10）将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天,5、各种功能检查，查对制度,1）各种功能检查应提前预约，根据检查预约单上的要求及注意事项通知病人，并做好检查前的准备工作。检查前核对病人姓名、床号、检查项目2）
13、上、下夜班再核对功能检查单要求及临嘱本，通知病人。特殊检查三班须做好交接班，由下夜班做好病人检查前准备工作,6、治疗、手术包查对制度,1）准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。器械包包好后应注明科室、名称、灭菌有效日期、打包者姓名。手术包内包外均放指示剂，其他包包外放指示剂注意：长效消毒包装，天天点数易引起皮损，检查 时注意是否漏气,6、治疗、手术包查对制度,2）发灭菌器械包时，查对名称、灭菌有效日期及指示剂3）收器械包时，查对数量，有无损坏，清洁处理情况,四、危重病人抢救制度,四、危重病人抢救制度,要求：1、抢救病人做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。密切观察病情变化，保持呼吸道和各
14、种管道通畅，准确及时填写危重病人护理记录，记录时间精确2、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术,四、危重病人抢救制度,3、当病人出现生命危险，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压，并及时与病人家属或单位联系,四、危重病人抢救制度,4、及时、正确执行医嘱：医生下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，所用药品 的安瓿必须暂时保留，经2人核对记录后方弃去，并提醒医生立即补记医嘱5、抢救过程中严密观察病情变化，对危重 的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动,四、危重病人抢救制度,6、因抢救
15、病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明7、危重症病人需做辅助检查时，必须有医护人员陪同,四、危重病人抢救制度,8、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态,五、患者告知制度,1、根据侵权责任法、医疗事故处理条例等法律法规，医院及护理部要制定病人告知制度。向病人说明病情和医疗措施等2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期结果，并进行相应的配合。3、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。
16、,五、患者告知制度,4、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意书”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。5护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）说明病情和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，使用文字或图示。,五、患者告知制度,6、告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认并记录于病历中7、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和（或）陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。8、患者在病情不稳定
17、的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。9、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火防盗安全、热水器使用、安全警示、防跌倒警示。,五、患者告知制度,10、应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。11、因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。12、护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败，应礼貌
18、道歉，取得患者谅解。,五、患者告知制度,13、患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意14、各专科要根据本专科护理工作特点，制定具有专科特色的告知制度和知情同意书。,六、护理不良事件报告处理制度,1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。2、各护理单元应有防范处理护理不良事件的预案。3、医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。4、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗
19、事件均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，,六、护理不良事件报告处理制度,积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。6、发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。,六、护理不良事件报告处理制度,7、应在24小时内填写护理不良事件报告表并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发
20、生或本医院发生的压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单”。8、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。9、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁,六、护理不良事件报告处理制度,10、护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写护理不良事件调查处理表。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本
21、原因分析，制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。,六、护理不良事件报告处理制度,11、护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。12、护理部对于级、级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作13、医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。,六、护理不良事件报告处理制度,出现什么情况要报告？跌倒、坠床、院内压疮、给药错误、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、暴力行为、外伤/割伤、咬破体温计、烫伤/烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等。,七、护理文书书写制度,各专科有专科不同的要求参加专科培训重点强调：护理记录单重抄、医嘱重打要及时签名（24小时内）,七、护理文书书写制度,1、交班报告（护理记录）应按要求书写2、字迹整齐、清晰，重点突出3、护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面简明扼要、有连贯性，运用医学术语4、进修护士与实习护士书写记录时，由带教护士负责审核并签名,谢谢！,
