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1、蛋白尿的临床诊断思路,海盐县中医院 肾内科,定义,正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅20-80mg，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超过150mg/24h，称为蛋白尿。,蛋白定性,+,+,+,蛋白量(g/L),0.5,1.0,3.0,等价于,+,5.0,蛋白尿的临床意义,蛋白尿是肾脏疾病的一个重要指标，认识不同种类尿蛋白的临床意义，有助于我们对肾脏病进行初步的评估。在某些肾脏病早期，尿常规测定常为阴性，尿中蛋白质含量实际已有微量的增加。检测相关指标对肾脏及肾脏相关疾病的早期诊断具有重要的意义。,肾小球滤过屏障,尿蛋白分类,1.生理性（功能性暂时性）定性（）24hpro0.5g
2、 应激（运动、紧张、妊娠、发热）所致（1）功能性蛋白尿：（2）直立性蛋白尿：（3）摄入性蛋白尿：（4）偶然性蛋白尿：（5）老年性蛋白尿：（6）妊娠性蛋白尿：2.体位性（直立性）报多见于瘦高体型青少年直立时左肾静脉受压迫所致3.病理性,诊断流程,.分辨真性与假性蛋白尿,假性蛋白尿常见于：混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性。,尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿
3、转清，以助区别。有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反应呈阴性。淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈乳糜状。注：山道年商品名蛔蒿素、驱蛔素、驱蛔蒿。驱肠药，适用于驱除蛔虫,蛲虫。,.判断蛋白尿是生理性或病理性,功能性蛋白尿一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白尿即可消失。,1.生理性蛋白尿,体位性蛋白尿 一般小于1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动h后尿液的蛋白定性检查作比较，连续测定天，如前者尿蛋白为阴
4、性，而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿；又称为胡桃夹现象，多见于瘦长体型的儿童及青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。,运动后蛋白尿正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素，一般在运动停止后0.5h内出现尿蛋白量的最高峰。,指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续不消退，或伴有血尿、浮肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床症状或体征。,2.病理性蛋白尿,病理性蛋白尿的发生机制,肾小球电荷屏障和/或机械屏障受到破坏肾小管重吸收功能受损，近端肾小管蛋白质重吸收障碍血浆中小分子量蛋
5、白质（血红蛋白、肌红蛋白、轻链）异常增多肾组织破坏髓袢升支及远曲小管起始部分泌的T-H糖蛋白增加,是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小球肾炎。是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围130g/d；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。,肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）,肾小球毛细血管特点,内皮有孔，孔上无隔膜；基膜完整；细胞膜带有负电荷,滤过屏障(透射电镜),肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透
6、性，蛋白不能通过。分子体积越大，通透性越小；分子携带阳离子越多，通透性越强。脏层上皮细胞对于维持肾小球屏障功能具有关键性作用。,是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等。此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A结合蛋白等为主。,肾小管性蛋白尿（tubular proteinuria）,是由于血循环中某些较低分子量（67万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无肾本身病变。见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白
7、）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。此类蛋白尿的特点：是有引起异常血浆蛋白血症的原发病；是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；是早期肾小球功能正常。,溢出性蛋白尿（overflow proteinuria）,指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致的蛋白尿。如肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白质，其是形成管型尿的基质，也可能与免疫反应有关，但量不多。黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量一般不多。,分泌性蛋白尿（secretary proteinuria）,正常尿中有一些可溶性的组
8、织分解代谢产物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原，肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原物质。,组织性蛋白尿(histuria proteinuria),.确定尿蛋白质的组成成分,血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端肾小管重吸收后溢出者肾组织蛋白质：被小管细胞分泌或毁坏后漏出到尿中尿路蛋白质：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作为组织损伤或炎症结果。,.确定蛋白尿的程度,轻度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超过3.5g,.确定蛋白尿的选择性,小分子,中分子,大分子,选择性
9、蛋白尿,非选择性蛋白尿,小分子,中分子,大分子少,小分子,中分子,大分子,肾小球滤过膜损伤轻,肾小球滤过膜损伤较重,分子量大小,结果判断,小分子量蛋白尿：Mr 1000070000中分子量蛋白尿:Mr 5000070000大分子量蛋白尿:Mr 50000100000混合性蛋白尿:Mr 10000100000,.蛋白尿定量及病因的确定,肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上时通常有肾小球病变引起的蛋白尿当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血症时称为“肾病综合征”，此种情况的原因也多为肾小球病变,.确定产生蛋白尿的疾病,如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、1和球蛋
10、白降低、2球蛋白增高，球蛋白和纤维蛋白、血清胆固醇、甘油三酯和脂蛋白增高-见于肾病综合征如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等-多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动脉硬化等如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌-见于肾盂肾炎,高尿酸血症-见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现蛋白尿-虑为药物性肾损害如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史-考虑为遗传性肾炎,.肾性蛋白尿的鉴别诊断,一般根据病史、体查及实验室检查等资料，进行综合分析，可得出初步诊断。,尿蛋白含量一般较多，常在1g/24h以上常伴血尿、水肿、高血压或肾小球
11、滤过功能低下等。伴低蛋白血症和高脂血症,1.肾小球性蛋白尿,原发性肾小球疾病,肾病综合征大量蛋白尿(3.5g/24h)低蛋白血症（30g/L）水肿高脂血症,急性链球菌感染后肾炎常见于儿童咽炎后6-10d 发病起病急骤，出现肉眼或镜下血尿伴蛋白尿、红细胞管型尿，尿少、伴不同程度的氮质血症,急进性肾小球肾炎起病急少尿甚至无尿、血尿明显出现蛋白尿，量不大血压升高常迅速发生和发展贫血和低蛋白血症，肾功能迅速恶化,IgA肾病起病前多有感染，常为上呼吸道感染临床表现为血尿、蛋白尿、肾综、高血压、慢性肾衰等血清IgA增高，补体正常,继发性肾小球疾病,狼疮性肾炎临床表现为蛋白尿（尿蛋白定量0.5g/24h）、
12、细胞管型尿、高血压、水肿及肾功能不全常伴有溶血性贫血或全血细胞减少，血沉增快，血浆丙种球蛋白升高，抗核抗体阳性伴低补体血症,紫癜性肾炎常有腹痛、关节痛、紫癜等症状，或分别出现肉眼或镜下血尿，蛋白尿、水肿,糖尿病肾病多见于中老年人常见于病程10年以上的糖尿病病人蛋白尿特征性眼底改变,乙肝(HBV)相关性肾炎 多见于儿童及青少年 以蛋白尿或NS为主要临床表现 血清HBV抗原阳性 患肾小球肾炎，并可排除狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎 肾活检切片中发现HBV抗原,肾淀粉样变多见于40岁以上者，男多于女。有慢性感染或炎症病史最早期的临床表现是蛋白尿的出现蛋白尿为大分子，无选择性肾受累时体积增大,薄基底膜病
13、持续性镜下血尿，蛋白尿可无或较少肾功能损害少见无IV型胶原异常EM:GBM呈弥漫变薄250nm，但无分层、断裂、厚薄不均等表现遗传方式：常染色体显性方式遗传致病基因：COL4A3,COL4A4,先天性肾小球疾病,尿蛋白一般低于1g/24h成分以溶菌酶及2-微球蛋白为主伴多尿、口渴、多饮、肌无力、糖尿及酸中毒等肾小管功能检查受损,2.肾小管性蛋白尿,肾盂肾炎蛋白尿含量少，定量常少于1g/24h尿白细胞较多，可见白细胞管型尿病原学培养阳性抗菌药物治疗有效,间质性肾炎急性间质性肾炎由急性全身性感染、过敏、中毒等所致少尿、蛋白尿、血尿、管型尿重症可出现急性肾衰,慢性间质性肾炎由急性间质性肾炎演变而来，也可由代谢障碍疾病、血液病、药物等引起少量蛋白尿，定量不超过2g/24h可有管型、红、白细胞尿肾浓缩功能减退,多发性骨髓瘤好发于中老年，男性多见特征性临床表现：骨痛血清单株免疫球蛋白增高蛋白电泳有M蛋白尿本周蛋白阳性骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变,3.溢出性蛋白尿,谢谢！,
