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1、蛛网膜下腔出血,珠网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性SAH。脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性SAH。,一、概 念,病因先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。,二、病因和发病机制,二、病因和发病机制,发病机制动脉瘤和动静脉畸形管壁薄弱 血管破裂蛛网膜下腔,血压骤升和饮酒,血液,三、临床表现,临床特点可见于各年龄组；多有明显诱因而无前驱症状；剧烈头痛
2、及呕吐和脑膜刺激征阳性；眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF；发病后23天低到高热。,颈项强直、Kernig征、Brudzinski征,三、临床表现,并发症再出血；蛛网膜下腔出血致命性并发症。出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；多见于起病4W内且尤以第2W最多；症状和体征又复出现或加重；CT和CSF检查提示新的出血。,并发症脑血管痉挛死亡和伤残的重要原因。系血凝块对血管的直接刺激。早发性（出血后，历时数十分至数小时）；迟发性（出血后415天，可继发脑梗死）；意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。,三、临床表现,头颅CT（首选）蛛网膜下腔出现高密度影像。脑脊液（非首选和必检项目）CSF呈血性。脑血管造影确
3、定动脉瘤和血管畸形位置。,四、实验室及其他检查,一般治疗绝对卧床46W；避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用力排便、咳嗽、情绪激动等）；烦躁不安者给予镇静剂；心电监护；保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、防止褥疮等。,五、治疗,脱水降颅压20甘露醇、速尿、白蛋白等。防止再出血（止血）6氨基乙酸（EACA）、白眉蛇血凝酶、止血敏、止血芳酸（PAMBA）、vitK3等。防治脑血管痉挛Ca+桔抗剂：尼莫地平、尼群地平等。,五、治疗,其他疗法腰穿放出脑脊液10-20ml次，可降低颅内压，减轻头痛。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。手术治疗去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。在
4、发病后2472小时进行。,五、治疗,病情介绍,1104床患者潘珠英，女，68岁主诉-意识不清2天。初步诊断1、蛛网膜下腔出血？2、脑积水？3、脑梗塞后遗症4、意识不清待查患者于12-7 18:16 平车入院，家属代诉缘于入院前2天出现意识不清，伴呕吐，躺床不起，初时尚对答切题，随后即出现意识不清加重，呼唤不应，急诊我院，急查颅脑CT示：左侧侧脑室后角旁低密度影，左侧放射冠区低密度影可能；2、少量蛛网膜下腔出血及脑室内少量出血；3、老年脑改变；4、脑积水；5、鼻咽左侧壁粘膜增厚，并局部颅底骨质吸收、破坏；6、副鼻窦炎症或积液。以蛛网膜下腔出血收入我科。既往有高血压，脑梗塞，血压未检测，未正规服药
5、治疗。,体格检查,入院时T36.3 P76次/分，R20次/分 BP175/90mmHg，神志呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大圆，直径约2.0mm，对光反射较迟钝，角膜反射灵敏。形体消瘦，被动体位，查体不合作。颈部强直，四肢肌力检查不配合，四肢肌张力稍强，深感觉正常。浅反射：腹壁反射正常，跖反射正常。腱反射：双侧膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射正常。指鼻和跟膝胫试验、轮替试验、Romberg征无法检查，双侧Babinski征阴性。克氏、布氏征阳性。,辅助检查,7/12血常规 中性粒细胞百分比 77.60 淋巴细胞百分比 13.00 尿常规检验报告：潜血 阳性(+)P，酮体 阳性(+
6、)白细胞(沉渣）56.70 8/12生化检验报告：甘油三酯 3.20 mmol/L，总胆固醇 5.80 mmol/L，低密度脂蛋白 4.08 mmol/L，高密度脂蛋白比率 18，非高密度脂蛋白胆固醇 4.78，动脉硬化指数 4.69，脂蛋白(a)754.0 mg/L，钾 3.00 mmol/L 12-10出现发热，体温最高到38.6。复查血常规 11/12 白细胞 10.04 15/12白细胞 11.20 中性粒细胞绝对值 8.12 单核细胞绝对值 1.51 中性粒细胞百分比 72.40 CT10/12 1.左侧侧脑室后角旁低密度影，左侧放射冠区低密度影可能；2.少量蛛网膜下腔出血及脑室内少
7、量积血弥散减少；3.老年脑改变；4.脑积水好转；5.鼻咽左侧壁粘膜增厚，并局部颅底骨质吸收、破坏；6.副鼻窦炎症或积液；7.建议MR等进一步检查及随访复查。13/12肺部1.双肺尖放射性炎症改变可能，请结合临床；2.右肺上叶少许陈旧性结核灶；3.双肺少许炎症改变伴双肺下叶轻度膨胀不全；4.纵隔、两肺门及两腋窝多发淋巴结影，部分伴钙化；5.动脉硬化；6.骨质疏松改变，胸椎退行性变；7.肝IV段包膜下低密度影：考虑肝圆韧带影像可能；8.建议结合临床进一步检查并随访复查。脑部1.左侧侧脑室后角旁低密度影较前缩小，左侧放射冠区低密度影可能；2.少量蛛网膜下腔出血及脑室内少量积血继续弥散减少；3.老年脑
8、改变；4.脑积水基本缓解；5.鼻咽左侧壁粘膜增厚，并局部颅底骨质吸收、破坏；6.副鼻窦炎症或积液；7.建议MR等进一步检查及随访复查。,诊疗经过及病情进展,1、7/1218:16 入院后予以病重通知，一级护理，暂禁食，2L/min氧气吸入，心电监护，嘱绝对卧床休息，避免屏气用力。患者尿失禁，予以持续导尿处理。予甘露醇、呋塞米脱水降颅压，白眉蛇毒血凝酶、氨基已酸止血，醒脑静开窍醒脑，泮托拉唑抑酸预防应激性溃疡等处理。并完善相关的辅助检查、测得指尖血糖6.2mmol/l。BP175/90mmHg予以尼莫地平10mg,2ml/h泵入。予以NS500ml+EACA12g,另一路15-20d/min滴入
9、。患者躁动不安，予以苯巴比妥0.1肌注，未缓解。遵医嘱予以NS500ml+氯丙嗪25mg+异丙嗪25mg滴入后，患者安静。2、13/12-15/12体温升高，最高达到38.6，肺部CT提示有肺部感染，予以NS100+舒普深3g静滴，氨溴索静推及雾化吸入。护理上加强翻身拍背。予以冰枕，以降低体温，保护脑组织。,诊疗经过及病情进展,3、13/12予以鼻饲流质饮食。患者意识朦胧，时有躁动不安，予以苯巴比妥0.1肌注。4、17/12患者心电监护：心率在70-90之间，BP在110-160/70-90mmHg之间，遵医嘱撤出心电监护及尼莫地平静脉泵入。5、18/12患者神志转清，偶有胡言乱语。6、19/
10、12 10：00 患者排便困难，遵医嘱予以开塞露40ml纳肛后，排便一次。7、21/12患者自行将胃管拔出，遵医嘱予以低盐低脂半流质饮食。嘱进食时抬高床头，喂食不宜过快，防止呛咳。8、22/12遵医嘱拔出尿管，患者能自行排尿。9、23/12 患者及家属要求自动出院，遵医嘱予以办理，嘱注意仍要卧床休息2-4W,低盐低脂饮食，按时服药，做好生活护理，门诊随诊。,存在的护理诊断,意识障碍 与蛛网膜下腔出血有关头痛躁动与出血致颅内压增高有关。体温过高 与体温调节中枢功能障碍及合并感染有关潜在并发症再出血、脑梗死、脑疝。尿道感染,存在的护理诊断,便秘 长期卧床运动量减少，饮食中纤维过少引起。皮肤完整性受
11、损的危险 与长期卧床休息有关 有外伤的危险生活自理缺陷 与需绝对卧床有关。焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。睡眠形态紊乱 与环境及生活规律改变有关,意识障碍,1、密切观察病情变化，最好有专人陪伴。严密观察意识和生命体征的变化，并做好护理记录；2、绝对卧床休息，保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。3、保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。4维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量。,头痛躁动,1、评估记录头痛的部位,性质及程度.遵医嘱予以对症处理。2、卧床休息4-6W，头部制动，尽量让病人保持头高，侧卧位，避
12、免舌根后坠阻碍通气，及时清理口中呕吐物，以免误吸入气道。3、遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。4、观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆的症状.,体温过高,高热使脑组织代谢增加，脑水肿及神经细胞损害，对高热患者给予物理降温以冷敷为主，同时加强口腔会阴护理。遵医嘱用药。观察体温变化，评估病人高热的程度1）体温超过39，采取物理降温，头置冰袋或冰帽，室温在1820，减少盖被。2）多喝水2500ml/d,必要时静脉补充液体3）出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干澡4）遵医嘱应用抗生素及降温药物，并观察疗效。5）严密观察体温变化，每4小时1次测量并记录。,潜在的并发症,主要是预防再出血
13、及脑疝，告诉患者再出血多发生在发病的24周内，情绪激动、用力排便、咳嗽、打喷嚏等为诱因，因此，绝对卧床休息46周，抬高床头1530，避免搬动和过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激。防止再出血。当突然再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、抽搐发作、意识障碍加重，应及时报告医生。其次是预防肺内感染和压疮的发生，病人可以每2小时更换一次体位，动作轻柔，注意保护头部，保持床铺干燥平整、无渣屑，骨突出部位垫软枕并予以按摩，同时注意保暖预防感冒。再次是预防口腔感染及泌尿系感染的发生，急性期不能进食的病人，每日给予2次口腔护理或含漱液漱口，防止口腔炎的发生，尿失禁的病人，予以持续导尿，应做好导管护理
14、，翻身时妥善固定好尿管，引流袋不高于引流管，防止尿液逆流，会阴处注意干燥清洁，防止泌尿系炎症的发生。,便秘,1、给予易消化、富含维生素的饮食及水果，多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。2、嘱患者排便时不要太用力，排便用力会使心脏负荷加重，增加心脏的缺血缺氧。3、用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟。必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝,皮肤完整性受损的危险,1、使用气垫床保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。2、被动翻身，按摩受压部位。3、勤翻身，每12小时协助翻身一次，避免骶尾部持续受压。,有外伤的危险 加用床档，防止坠床。嘱家属禁用热水袋，防止烫伤。生活自理缺陷（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁。（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。紧张焦虑（1）向病人讲解疾病的相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。,睡眠形态紊乱,评估并记录病人的睡眠状况睡眠期间避免不必要的操作,限制探视必要时给予辅助睡眠药物观察病人有效睡眠的时间和质量,谢 谢！,thank you!,
