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1、,岳 敏,护理查房,蛛网膜下腔出血病人的护理,主要内容,一、疾病相关知识二、病例资料三、护理问题四、查房情况小结,1、颅脑结构,二、疾病相关知识,颅脑结构,2、蛛网膜下腔出血概念,由于脑底部或脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。,蛛网膜下腔出血（SAH）,（三）,外伤性SAH,（一）,原发性SAH,（四）,自发性SAH,继发性SAH,（二）,3、出血类型,4、常见病因与诱因,1.先天性动脉瘤：最多,好发于30-60岁，女多于男。2.脑血管畸形：先天发育异常。3.高血压动脉硬化性动脉瘤。4.其他：如脑动脉炎、烟雾病等。5.诱因：情绪激动、过分用力等。,血液,蛛网膜下腔,沉积脑
2、池部分脑池,刺激血管,脑血管痉挛,血细胞破坏,血管活性物质,脑积水,并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。,痛觉敏感结构,剧烈头痛,5、病理生理,脑压急剧升高,高颅压表现,SAH的临床表现,年龄,起病急骤,头痛与呕吐,脑膜刺激征,意识与精神症状,5、临床表现,各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在2040岁,突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度,突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。,多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,(1)颈项强直(2)克尼格氏 布鲁辛斯征,1.脑
3、脊液:脑脊液呈均匀血性，压力增高2.CT:确诊SAH的首选方法3.眼底检查4.脑动脉造影,CT检查,6、辅助检查,辅助检查,1.绝对卧床休息,2.控制血压,7、治疗,3.解除脑血管痉挛,4.减轻脑水肿,绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。,一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。,多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。,一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。,5.止血剂的应用,6.腰穿放脑脊液治疗,7.手术治疗,抗纤溶药：6-氨基己酸、止血芳酸,当病人剧烈头痛，用一般止痛
4、药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。,发病后24-72h内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行DSA检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。,一、病例资料,1、病史汇报 患者胡书华，女性，41岁，因“头昏、头痛2小时”于急诊以“蛛网膜下腔出血”收入院。病史特点：1.患者系中年女性，起病急，病程短。2.入院前2小时患者晚餐后再无明显诱因下出现头昏、头痛，以头部剧烈胀痛为主，不伴又眼部胀痛，不伴恶心，呕吐，不伴肢体功能障碍，不伴意识障碍，不伴胸闷、气促，患者家属发现后立即送往我院，急诊行头颅CT示“蛛网膜下腔出血”，立即转
5、入我科进一步治疗，患病以来，患者精神、食欲睡眠差，大小便正常。3.既往史：既往体健，否认输血史，否认高血压、糖尿病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详。4.查体：BP150/90mmhg，平车入院，神志清楚，查体合作。颈软，无 颈静脉怒张。双肺呼吸音粗糙，为闻及干湿鸣音。心率 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。专科查体：神志清楚，精神可，言语清晰，定向力，计算能力、记忆、理解判断等高级中枢功能正常，双眼球活动正常，瞳孔等大、形圆，直径0.3cm，对光反射灵敏。双鼻唇沟基本对称，伸舌居中，咽反射存在，软腭动度可。转颈、耸肩正常。四肢肌力、肌张
6、力正常，深、浅复合感觉正常，深浅反射正常，脑膜刺激征（+）。,辅助检查,5.辅助检查：2月3日头颅CT示：第四脑室见出血征象，蛛网膜下腔见出血征象。2月5日 CTA:1.左侧颈内动脉虹吸部及基底动脉末端小结节突起，考虑动脉瘤可能2.右侧椎动脉局部膨隆3.蛛网膜下腔出血,患者braden评分-19 分1.感知-4分没有改变 2.潮湿-4很少潮湿3.移动能力-4不受限 4.活动能力-1卧床不起 5.营养摄取4摄入良好 6.摩擦力/剪切力2有潜在危险患者morse评分 25分 静脉治疗5分特殊药物20分患者自理能力评分：20分患者疼痛评分：10分,2、治疗方案,医嘱：一级护理，下病危，吸氧3升/分，
7、心电监护，保留导尿，低盐低脂饮食，纠正电解质紊乱，防治并发症及对症支持治疗。,减轻脑水肿、降低颅内压甘露醇Q8h 止血氨甲环酸1g Q12h 保护胃粘膜、预防消化道溃疡奥美拉唑 改善循环甲氯芬酯 营养脑细胞胞磷胆碱苯巴比妥钠0.1g im Q8h罗通定60mg im Q8h,3、检查结果,急诊头颅CT提示：第四脑室见出血征象，蛛网膜下腔出血；,2015.2月4日抽血检查提示：,尿素9.50mmol/L 尿酸 491umol/L k+3.18mmol/L 氯 95.7mmol/L 血糖 12.99 mmol/L 甘油三酯 2.18 mmol/L,病程演变,2月3日22:23患者烦躁不安。处理:遵
8、医嘱静脉推注地西泮10mg。无明显缓解后医嘱暂时观察23：09患者仍烦躁不安，并伴有胡言乱语。处理：遵医嘱静脉滴注5%GS250+地西泮40mg以75ml/h输入。23:56患者诉头痛，仍有烦躁不安及胡言乱语。处理：遵医嘱肌注曲马多100mg.2月4日03:12患者烦躁不安仍及胡言乱语无缓解。处理：给予调节患者地西泮组液体为125ml/h静脉输入。遵医嘱给予哌替啶 100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg肌注。10分钟后患者安静休息。,三、护理问题,现存护理问题：P1.疼痛P2.有再出血的危险P3.营养失调:低于机体需要量P4.生活自理能力受限P5.SAH相关知识缺乏P6.排便形态紊乱P7.
9、睡眠形态紊乱（次优）,潜在护理问题：P8.有治疗缺失的危险P9.有皮肤完整性受损的危险P10.有情绪改变的危险 P11.有发生坠积性肺炎的危险P12.有坠床、跌倒的危险P13.潜在并发症：有发生脑疝的危险,护理问题,P1.疼痛相关因素：与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。护理目标：患者感觉舒适护理措施：评估记录头痛的部位,性质及程度，头痛评分，根据分值给予对症处理。卧床休息，抬高头部l53O度，采取舒适体位；保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视；向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。遵医嘱使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。效果评价：疼痛评分
10、由10分降至7分，患者头痛有所减轻,护理问题,P2.有再出血的危险相关因素：与颅内血管破裂有关。护理目标：避免再出血发生。护理措施：避免腹压及颅内压增高因素，防感冒咳嗽；卧床休息，保持情绪稳定，环境适宜，大便通畅；遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。观察全脑征情况及头痛情况。效果评价：无再出血征象,护理问题,P3.营养失调:低于机体需要量相关因素：与长期胃病、短期呕吐有关。护理目标：营养满足机体需要，促进早日康复。护理措施：评估患者进食情况，宣教合理饮食的方法；给予质软、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。少量多餐，进食勿过饱，避免呕吐；必要时请营养科会诊，给予特殊营养饮食。协
11、助进食，观察患者进食及有无呕吐情况。效果评价：患者无呕吐，但进食少，不能满足机体需要。进一步措施：请营养科会诊，给予特殊营养液。,护理问题,护理问题,P4.生活自理受限相关因素：与疾病需要严格卧床休息有关。护理目标：生理需要得到满足。护理措施：告知患者严格卧床休息的重要性，满足一切生理需要，协助进食；每日行晨晚间护理，保持清洁卫生；协助患者完成床上解便，及时清洁会阴及肛周皮肤。效果评价：患者生理需要得到满足,P5.SAH相关知识缺乏相关因素：与患者未接触过SAH疾病知识有关。护理目标：患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗护理及预防再出血。护理措施：评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教育计
12、划；按计划进行疾病知识宣教；了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。效果评价：患者能按要求配合治疗护理，了解预防再出血的重要性。,护理问题,P6.便秘相关因素：与严格卧床，胃肠蠕动减慢有关。护理目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次。护理措施顺时针腹部按摩每日4-5次。鼓励患者多饮温开水，多进食水果、蔬菜等粗纤维食物。按医嘱使用缓泻剂，必要时使用开塞露塞肛。鼓励病人养成定时排便习惯。效果评价：患者住院期间未诉腹胀，未解大便。,护理问题,P7.睡眠形态紊乱 相关因素：与头痛，以往睡眠质量差有关。护理目标：提高患者睡眠质量，精神状态好。护理措施观察患者睡眠形态及与疾病的关系，必要
13、时行睡眠监测。创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。去除引起失眠的因素，必要时针对患者睡眠形态给予镇静安眠药物。效果评价：患者使用苯巴比妥钠针治疗，头痛减轻，每晚睡眠5小时左右。,护理问题,P8.有治疗缺失的危险 相关因素：与治疗药物多，时间要求高有关。护理目标：保障各项治疗按时完成，达到疗效。护理措施根据医嘱制定周密的治疗计划，严格执行治疗。保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，注意观察有无静脉炎发生。需要多班配合的做好交接班，组长加强检查指导，防止出现遗漏。严密观察治疗效果，及时反馈信息。效果评价：患者治疗完成及时，效果好。,护理问题,护理问题,P9.皮肤完整性受损的危险 相关因素：与活
14、动障碍和长期卧床有关护理目标：患者皮肤保持完好护理措施：加强翻身拍背1/1-2小时，按摩受压部位皮肤；保持床单位干燥整洁，必要时使用气垫床；做好各项基础护理，保持皮肤清洁；保障营养充足，保持皮肤弹性。效果评价：患者皮肤完好。,P10.有情绪改变的危险 相关因素：与患者知识缺乏及需要长期卧床、进一步检查治疗有关护理目标：患者不发生焦虑、抑郁等心理问题护理措施：责任护士及时给患者提供疾病相关知识，避免患者出现焦虑、抑郁情绪；多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法，对患者的需求给予合理满足；鼓励家人陪伴，给患者心理支持，告知家属勿在病人面前提及经费问题。效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。,护理问题,
15、P11.有发生坠积性肺炎的危险相关因素：与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。护理目标：患者不发生坠积性肺炎。护理措施：教会患者正确深呼吸及咳嗽方法，指导患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日；给患者正确拍背1次/2-3小时；注意保暖，避免受凉。效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。,护理问题,护理问题,P12.有坠床、跌倒的危险相关因素：与头痛、头昏、烦躁有关。护理目标：患者不发生坠床、跌倒等意外事件。护理措施：告知患者存在的危险；患者头痛发作及时控制，拉好床栏，避免烦躁坠床；后期患者可下床活动时预防跌倒。效果评价：患者未发送坠床问题。,P13.潜在并发症：脑疝相关因素：与剧烈的头痛有关护理目标：患者未发生脑疝。护理措施：1，观察有无剧烈的头痛2，观察瞳孔变化3，密切监测生命体征4，观察意识状态。,护理问题,效果评价：患者未发生脑疝,查房情况小结,通过本次护理查房，让我知道了查房的内容、流程及方法，学会了如何根据护理程序评估病人情况、寻找患者存在或潜在的护理问题、制定护理计划、实施护理措施、评价护理效果。给病人提供了完善的护理方案，预防了各类并发症发生，促进了患者康复，达到了治疗的目的。,谢谢,
