血栓与止血检测.ppt

《血栓与止血检测.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血栓与止血检测.ppt（41页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、血栓与止血检测,第一节 基础理论,正常止血机制有赖于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纤维蛋白溶解（纤溶）系统的完整性以及它们之间的生理性平衡和调节。,一、血管壁的止血作用,1、收缩反应 2、激活血小板 3、激活内、外源凝血系统 4、抗止血功能,二、血小板的作用,1、血小板粘附作用 2、血小板聚集作用 3、释放作用 4、血小板促凝作用 5、血块收缩功能,三、凝血因子的作用,(一)凝血因子 包括12个经典的凝血因子（因子I-XIII,除因子VI)以及激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原(HMWK).除因子IV（Ca2+）外，其他均为蛋白质除因子III(TF)外，其他均存在于血浆中血管损伤后，

2、内皮下组织暴露，立即从内源和外源两条途径启动凝血，最后进入共同途径完成血液凝血过程。1、外源性凝血途径。2、内源性凝血途径。3、凝血共同途径。,(二)凝血机制,血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固。凝固过程是一系列的酶促反应过程，每个凝血因子都被其前一因子所激活，最后生成纤维蛋白。该过程分为以下三个阶段：1、第一阶段：凝血活酶形成；2、第二阶段：凝血酶原转变成凝血酶；3、第三阶段：纤维蛋白原变成纤维蛋白；,血液凝固过程,两种凝血途径的比较,四、抗凝系统,1、细胞抗凝作用:体内单核-吞噬细胞系统和肝细胞对进入血流的促凝物质和被激活的凝血（抗凝血）蛋白进行吞噬、清除或摄取、灭活。2、体液抗凝作用

3、:AT抗凝血酶（AT），在肝素的介导下，灭活凝血酶、Fa、Fa、Fa、Fa等丝氨酸蛋白酶，这种抗凝作用占体内总抗凝血作用的50%67%。蛋白C系统,五、纤溶系统,血管内皮细胞能合成和释放组织型纤溶酶原激活物，肾小球和内皮细胞能合成和释放尿激酶型纤溶酶原激活物，都能使纤溶酶原转变为纤溶酶。它作用于纤维蛋白原（Fg），使Fg降解成碎片，它还可水解纤维蛋白，使其产生D-二聚体和其他复合物等。,出血性疾病检查要点,概念：因出血或凝血障碍而产生的疾病，称 为出血性疾病。原因：1.血管异常 血管壁异常 血管炎性病变 感染性毒素所致的血管损伤2.血小板异常 pt生成、破坏、分布异常、功能有缺陷3.溶血及纤溶

4、功能异常 先天性、后天性4.抗凝因子增多 生理性、病理性检查要点 病史检体实验室检查,一、毛细血管与血小板相互作用的检验,项目名称 主要意义 1、毛细血管脆性试验 血管壁 综合止 或束臂试验（CRT)血管内皮细胞 血作用 血小板 2、出血时间（BT）反映PLT量和功能 血管完整性和功能 凝血因子严重缺乏 药物干扰 3、血管性血友病因子抗原测定,血管壁检测 毛细血管抵抗力试验,【原理】毛细血管抵抗力试验（CRT）又称毛细血管脆性试验或束臂试验。给毛细血管以负荷，检查一定范围内新出现的出血点数目来估计血管壁完整性及其脆性。【参考值】5cm直径圆内：男性5个；女性及儿童10个。【临床意义】新出血点的

5、数目超过正常为阳性。见于：血管壁结构和（或）功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜及其他血管性紫癜；血小板的量和（或）质异常，如原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性（遗传性）和获得性血小板功能缺陷症；血管性血友病。,血管壁检测 出血时间测定(BT),【原理】皮肤刺破后，血液自然流出到停止时间。出血时间的长短主要受血小板数量和功能、血管完整性和功能、血浆中血管性血友病因子（vwF）等因素的影响。【参考值】Ivy法：26min，7min为异常；出血时间测定器法：6.92.1min，9min异常。Duke 法：13min，4min为异常【临床意义】BT延长见于：1

6、.血小板明显减少，如原发性或继发性血小板减少性紫癜；2.血小板功能异常，如血小板无力症和巨大血小板综合征；3.严重缺乏某些凝血因子，如vWD、DIC；4.血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；5.药物干扰，如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫（潘生丁）等。BT缩短见于：血栓前状态或血栓栓塞性疾病。,血管壁检测,血管性血友病因子抗原（von Willebrand factor antigen，vWF:Ag）测定【原理】免疫火箭电泳法:含vWF抗体的琼脂凝胶板+受检血浆 电泳，抗原-抗体反应形成的火箭样沉淀线【参考值】94.1%32.50%。【临床意义】减低：vWD，是诊断vWD及其分型的指标之一；增高：

7、血栓性疾病.如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、妊高征、肾小球疾病、大手术后等。,二、血小板检验,检验项目 主要意义 PLT形态 观察PLT大小、形态、分布、PLT计数 反映PLT数量MPV.PCT.PDW 反映PLT质量（大小、异质性）反映PLT数量及质量(血栓退缩白）血块退缩试验 反映Fg量及活性 反映凝血因子(4)反映纤溶功能 PLT黏附功能(PAdT)反映PLT与血管壁黏附功能PLT聚集功能(PAgT)反映PLT 与PLT之间的聚集功能-TG、PF4 反映PLT释放功能 PLT抗体 临床多查PLT膜抗体PA.IgG,血小板检测血小板计数,【原理】目前多用自动化血细胞分析仪检测。【参

8、考值】（100300）109/L。【临床意义】1、血小板减少 PC低于100109/L称为血小板减少。血小板的生成障碍：见于再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期等；血小板破坏消耗增多：见于原发性血小板减少性紫癜（ITP）。血小板分布异常：如脾肿大。2、血小板增多：血小板数超过400109/L称为血小板增多。原发性增多：见于骨髓增生性疾病，如慢性粒细胞白血病。反应性增多：见于急性感染。,血小板检测 血块收缩试验（CRT）,【原理】完全凝固的新鲜血块，在血小板收缩蛋白的作用下，使纤维蛋白网收缩，血块缩小，血清析出，使血块的止血作用更加牢固，在一定的条件下，按规定的时

9、间观察血块收缩情况或计算血块收缩率，即为血块收缩试验。CRT与血小板数量与质量、凝血酶原、纤维蛋白原和因子浓度以及血小板数量有关，但主要反映了血小板的质量。【参考值】血块收缩率 48%-64%【临床意义】减低：ITP、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低（无）纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。增高：先天性和获得性因子缺乏症等。,血小板检测 血小板特殊检查,血小板粘附试验血小板聚集试验 临床意义增高：血小板粘附、聚集功能增强，血小板被激活及其释放反应亢进，见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗塞、糖尿病、脑血管病变、深静脉血栓形成、肺梗塞、口服避孕药、晚期妊娠、高脂血症、

10、抗原-抗体复合物反应、人工心脏和瓣膜移植术等。减低：血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症等。,三、凝血因子的检测,血浆凝血酶原时间测定(PT)活化部分凝血活酶时间测定(APTT)血浆纤维蛋白原测定(Fg)凝血时间测定(CT)单因子抗原含量,（一）内源性凝血系统凝血因子的检查凝血因子检测全血凝固时间测定（CT）,【原理】凝血时间（CT）测定即是将静脉血液放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间。本试验是反映内源凝血系统各凝血因子总的凝血状态的筛选试验。【参考值】普通试管法为412min，目前基本上已被APTT取代。【

11、临床意义】1、CT延长 见于、明显减少，如A、B型血友病、因子缺乏症；凝血酶原重度减少，如严重的肝损伤等；纤维蛋白原严重减少；应用肝素、口服抗凝药时；纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时；循环抗凝物质增加。2、见于高凝状态。,【原理】在受检血浆中加入APTT试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和Ca2+后，观察其凝固时间。本试验是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。【参考值】手工法：32-43秒，较正常对照值延长10秒以上为异常。【临床意义】同凝血时间（CT），但较普通试管法CT为敏感，它是目前推荐应用的内源凝血系统的筛选试验。此外，APTT又是监测肝素的首选指标。,凝血因子检测活化部分

12、凝血活酶时间测定（PTT）,（二）外源性凝血系统凝血因子的检查凝血因子检测 血浆凝血酶原时间（PT）,【原理】PT是在体外满足外源性凝血全部条件后的血浆凝固所需的时间。在抗凝血浆中加入过量的组织凝血活酶和Ca2+，使凝血酶原转化为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。测定从加入Ca2+到血浆开始凝固所需时间，即为PT。,凝血因子检测血浆凝血酶原时间（PT）,【参考值】PT 1114秒 超过正常对照值3秒以上为异常。PT比值（PTR）被检PT/正常PT:1.00.15 国际标准化比值（INR）1.0土0.1【临床意义】PT延长:先天性凝血因子I、V、缺乏；后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素

13、K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。PT缩短:血液高凝状态 如DIC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、DVT、多发性骨髓瘤等。INR是监测口服抗凝剂的首选指标，以INR为2.03.0为宜。,四、抗凝血功能检测,1.凝血酶时 检查Fg有无异常 间测定(TT)检查循环血中有无抗凝物 AT-是否增高(肝素样物质)【参考值】1618s；超过正常对照3s以上为异常。【临床意义】凝血酶时间延长：见于血浆纤维蛋白原减低或结构异常；临床应用肝素，或在肝病、肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝物质增多；纤溶蛋白溶解系统功能亢进。凝血酶时间缩短：见于血液中有钙离子存在，或血液呈酸性等。,抗凝血功能检

14、测,2.抗凝血酶活性测定 AT-活性增高出血 AT-活性降低血栓形成【参考值】85%135%（法色底物法）【临床意义】AT-活性减低：（1）先天性AT-缺陷（2）获得性AT-缺陷如肝病、DIC（3）血栓前状态或血栓性疾病如：心肌梗塞、心绞痛等AT-活性增高：血友病、口服抗凝药等,3.血浆蛋白细胞抗原测定(PC)必须转换成活化的蛋白细胞(APC)才发挥抗凝作用 减低:见于先天或获得性PC缺乏症，后者鉴于 DIC、肝病,五、纤维蛋白溶解系统的检查,1.优球蛋白溶解时间测定（ELT）【参考值】加钙法为129.841.1min;加酶法为157.559.1min【临床意义】1.纤维蛋白凝块在70min内

15、完全溶解，表明纤溶活性增强，见于原发性先纤溶和继发性纤溶，如手术、应激状态、创伤、休克、变态反应、胎盘早剥、羊水栓塞、急性白血病等2.纤维蛋白凝块完全溶解时间延长，表明纤溶活性减低，见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗 纤溶药等。,2.血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（3P试验）【原理】受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体（SFM）与纤维蛋白降解产物（FDP）的复合物时，则鱼精蛋白使其解离释出SFM，后者自行聚合成肉眼可见的纤维状物，此为阳性反应结果。【参考结果】阴性【临床意义】1、阳性 见于DIC的早、中期，但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人工

16、流产、分娩等也可出现假阳性。2、阴性 见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症，也有假阴性。,3.血浆D-二聚体（D-dimer，DD）,【方法】胶乳凝集法 ELISA法【参考值】胶乳凝集法为阴性；ELISA法0.20mg/L【临床意义】继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；原发性纤溶症为阴性或不升高；两者鉴别的重要指标。,六、检测项目的选择和应用,筛选试验的选择和应用 一期止血缺陷 BT和PC都正常:过敏、单纯性和其他血管性紫癜等。BT，PC:原发性或继发性血小板减少性紫癜。BT，PC:原发性或继发性血小板增多症。BT，PC正常:血小板无力症、贮藏池病以及低（无）纤维蛋白原血症、血管性血友病（v

17、WD）等。,检测项目的选择和应用,二期止血缺陷 APTT和PT正常:遗传性和获得性因子缺乏症。获得性因子缺乏症常由严重肝病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、因子抗体、AIHA和恶性贫血等。APTT，PT正常:血友病A、血友病B、因子缺乏症、血循环中有凝血因子（如因子）抗体存在；DIC时可见因子、因子、和减低；肝脏疾病时可见因子、和Xll减少。APTT正常，PT:遗传性和获得性因子缺乏症。APTT和PT:遗传性和获得性因子X、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症。用肝素治疗时，APTT也相应延长；应用口服抗凝剂治疗时，PT也相应延长。,检测项目的选择和应用,筛选试验的选择和应用 纤溶活性亢进性出血 FDP和

18、D-D均正常：表示纤溶活性正常。FDP阳性，D-D阴性：理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。FDP阴性，D-D阳性：理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，即继发性纤溶。FDP和D-D都阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。,检测项目的选择和应用,出血性疾病诊断试验的选择和应用 血小板功能异常性疾病 分子缺陷：分子检测 功能检测：粘附、聚集试验，-TG、PF4等 血友病类出血性疾病:APTT，血浆因子、和促凝活性测定，STGT，vWF：Ag等,概念：DIC即弥散性血管内凝血。是许多疾病发展过程中出现的一种严重病理状态

19、，是一种获得性出血性综合征。其特点是微循环中发生血小板凝集及纤维蛋白沉积，形成广泛的微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，在病程中又出现继发性纤维蛋白溶解亢进，从而引起微循环障碍、血栓、溶血和出血等临床表现。往往危及生命。临床表现：1、出血2、为血管栓塞 3、微循环障碍 4、微血管性溶血临床分三型：1、急性型 2、亚急性型 3、慢性型,DIC诊断试验的选择和应用,1、DIC 常见疾病感染性疾病 肿瘤性疾病妇产科疾病创伤及手术2、有下列二项以上临床表现 a严重或多发性出血。b不能用原发病解释的微循环障碍或休克。c广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰

20、竭。d抗凝治疗有效。,DIC诊断,3、实验室检查同时有下列三项以上实验异常A.血小板计数进行性下降 4.0g/L，或呈进行性下降C.3P试验阳性，或血浆FDP20mg/L或血浆D-二聚体（D-Di）水平较正常增高4倍以上D、PT延长或缩短3秒以上,APTT延长或缩短10秒以上E、AT-III、PC,PLG、FVIII、ET-1等物质相应变化,DIC的筛选、确诊实验及诊断标准,（1）筛选实验：血小板计数、血浆凝血酶原时间测定、血浆纤微蛋白原定量；（2）确诊试验：凝血酶凝结试验、3P试验、FDP定量试验；（3）诊断标准：筛选实验全部阳性或筛选实验两项阳性加一项阳性 确诊试验,检测项目的选择和应用,

21、抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用 普通肝素(uFH):首选APTT作为监测试验，使APTT测定值维持在正常对照值的1.52.5倍；血小板计数低于50109/L需暂时停药。低分子量肝素(LMWH):较大剂量LMWH也需监测。可选用因子Xa抑制试验（抗因子Xa活性测定），使其维持在0.20.5AFXa IU/ml。血小板计数低于50109/L需暂时停药。血浆AT 活性(AT A)测定:维持在80120.,检测项目的选择和应用,抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用 口服抗凝剂的监测:选用血浆凝血酶原时间比率(PTR)，使其维持在1.52.0为佳。WHO推荐INR作为首选口服抗凝剂的监测试验，维持在2.03.0之间。溶栓治疗的监测:用Fg、TT和FDP作为出血监测的实验室指标。抗血小板治疗的监测:BT；PLT；血小板聚集试验。降纤药的监测:Fg测定；PLT。,