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1、,血栓弹力图临床应用Thrombelastography(TEG)技术部 吴竞竞,个体化凝血管理专家 指导管理患者血栓/出血风险,基础凝血知识介绍凝血过程简介,2,凝血因子激活，凝血酶生成,纤维蛋白原转化为纤维蛋白,血小板被激活粘附和聚集,血小板-纤维蛋白凝块,PT/INRAPTT,出血时间,D-dimerFDP,PLT计数,凝血全貌,传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段,启动,血小板栓子形成纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块降解,血凝块溶解损伤修复,凝血主要包含3个阶段凝血启动血凝块形成纤溶,传统凝血检测存在很大局限性,临床需要一种更为真实、更为准确的凝血检测
2、工具,整体层面监测凝血功能,TEG 是什么？,TEG 5000为全血检测，能够更真实体现患者凝血全貌,血凝块形成速率血凝块强度凝块的稳定性,凝血状态,检测整个凝血过程,检测:血凝块强度/时间,TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献,只供内部培训用,TEG有什么？TEG能干什么？,TEG有5种检测试类型，每一种检测都有明确的临床应用价值,高岭土激活,高岭土+TF激活,高岭土激活1个普通杯1个肝素酶杯,1个枸橼酸抗凝管1个肝素抗凝管高岭土激活-基础图形ADP+A激活-ADP图AA+A激活-AA图A激活-纤维蛋白
3、原图,组织因子+GpIIb/IIIa抑制剂激活,只供内部培训用,血栓弹力图-普通检测,评估凝血功能正常or异常?低凝患者，出血风险：指导成分输血 高凝患者，血栓风险：给予抗栓治疗，如抗凝、抗血小板治疗等区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DIC,血小板-纤维蛋白凝块强度,凝固时间凝血因子,纤溶酶血凝块稳定性血凝块溶解,TEG 反映凝血-纤溶全过程,时间(min),探针旋转振幅(mm),TEG反映了除了血管内皮因素之外,从凝血到纤溶的整个凝血过程,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,TEG每个参数都有明确的临床意义,TEG普通检测的正常值范围,延长：低凝
4、缩短：高凝,增大：高凝减小：低凝,增大：纤溶亢进,凝血因子,纤维蛋白,血小板,纤溶,TEG图形更为直观，能反应凝血因子、纤维蛋白原、血小板和纤溶异常,1,2,3,4,5,1,2,3,4,凝血因子功能不足,血小板功能不足,纤维蛋白原功能不足,原发性纤溶亢进,凝血因子和血小板功能不足,血小板功能亢进,凝血因子功能亢进,凝血因子+血小板功能亢进,继发性纤溶亢进,出血风险,血栓风险,正常图形,正常图形,各参数临床意义,TEG的检测报告模式清晰，容易理解，临床医生可自主分析患者异常结果,报告病人和标本的信息包括注释,诊断结论和签名,在屏幕上显示图形和具体的数据,报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围
5、的异常,只供内部培训用,图形实例,凝血因子缺乏,R=3.8min(5-10)K=1.7min(1-3)Angle=67.2(53-72)MA=59.8mm(50-70)EPL=0%(0-15%)LY30=0%(0-7.5%),高岭土检测结果提示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；患者有血栓风险，建议给予抗凝处理（如使用华法林、达比加群或肝素等抗凝药物）。,R=15.4min K=2.1minAngle=61.4MA=60.3mmEPL=0%LY30=0%,高岭土检测结果提示：凝血因子活性低，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；建议：如果患者有出血，首先排除肝素等抗凝药物作用，给患
6、者输注新鲜冰冻血浆（FFP）；如果患者无出血，关注患者有出血风险。,R=6.0min K=1.2minAngle=57.2MA=81.5mmEPL=0%LY30=0%,高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能高；患者有血栓风险，建议给予抗血小板治疗（如使用阿司匹林和/或氯吡格雷等抗血小板药物）。,R=7.2min K=2.6minAngle=57.4MA=26.5mmEPL=0%LY30=0%,高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能低；建议：如果患者有出血，给患者输注血小板；如果患者无出血，关注患者出血风险。,R=3.8min K=1.2m
7、inAngle=73.4MA=79.1mmEPL=0%LY30=0%,高岭土检测结果显示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平高，血小板功能高；患者有血栓风险，建议同时给予抗凝和抗血小板药物治疗。,R=9.3min K=3.8minAngle=44.4MA=53.3mmEPL=0%LY30=0%,高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平低，血小板功能正常；建议：如果患者有出血，给患者输注冷沉淀或者FFP；如果患者无出血，关注患者出血风险。,R=3.4min K=1.0minAngle=79.0MA=82.5mmEPL=12.5%LY30=12.5%,普通检测结果提示：继发性纤溶亢进（解释：凝
8、血因子、纤维蛋白、血小板功能均高，提示患者血液呈高凝状态，继发在高凝状态下的纤溶亢进，属于继发性纤溶亢进）建议：给予抗凝和抗血小板治疗，纠正高凝状态。备注：纤溶亢进的治疗：抗凝和/或抗血小板治疗，具体看凝血因子及血小板情况,R=6.0min K=1.3minAngle=74.5MA=53.5mmEPL=63.0%LY30=63.0%,高岭土检测结果提示：原发性纤溶亢进（前面凝血因子、血小板功能基本正常，不是继发在高凝状态的纤溶亢进，所以是原发性纤溶亢进）建议：给予抗纤溶治疗（如使用6-氨基己酸或氨甲环酸等抗纤溶药物）。,TEG普通检测（一）：可用于所有患者,评价凝血状态，看的全-内容全、过程全
9、、数量与功能评估血栓、出血风险,有没有纤溶亢进（LY30）,高凝？低凝？（R、a、MA）,血栓、出血风险？,TEG普通检测（二）：用于抗凝患者,用药前后各监测一次，以评价抗凝药物疗效，包括肝素、低分子肝素（如依诺肝素）、新型抗凝药（如利伐沙班、达比加群）其中，对于新型抗凝药的监测，只有TEG可以,应用抗凝药后，R时间会有不同程度的延长，用药前后对比即可评价疗效,TEG普通检测（三）：用于出血患者,D-dimer,凝血四项,纤维蛋白原,PLT计数,临床出血,FDP,凝血因子,传统方式,TEG 检测,纤溶功能,血小板功能,纤维蛋白原,凝血因子,新的方式,普通TEG,分析出血原因指导成分输血,Ang
10、leK时间,R时间,LY30、EPL,MA,适用患者？,未服用抗血小板药物（阿司匹林、波立维、替格瑞洛等）的患者，术前评估整体凝血功能口服抗凝药物的患者，评估凝血功能需要输血的患者，指导成分输血，评估输血效果术后评估血栓风险,只供内部培训用,血栓弹力图-肝素酶对比检测（常规、肝素）,1.评估肝素、低分子肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,肝素酶对比检测实际上是由2个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1)普通杯（白杯）：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何
11、化学物质）。肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U的肝素*,临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？临床介入手术、外科体外循环、透析术、深静脉留置针等都需要使用肝素抗凝，如果术后/操作后发生出血症状，如何判断出血原因？该如何正确的处理？是否直接输血浆？这些都是困扰临床的真实情况。,现在，使用肝素酶对比检测，可有助于判断出血是否由于肝素的残留/反跳/过量或凝血因子缺乏导致。,肝素酶对比检测-判断体内肝素残留/反跳,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,2.肝素酶对比检测-可明确患者体内肝素残留/过量
12、/反跳,绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K),R 时间 KH=K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH K 提示血样本中有肝素存在,R-R,普通TEG R10min(低凝)，R-R2min,提示有肝素存在,对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（CPB手术、透析、深静脉血栓、ACS的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留/过量/反跳导致,TEG肝素酶检测-手术切口出血,TEG检测结论：凝血因子缺乏,输血治疗建议：输注新鲜冰冻血浆,案例1,适用患者？肝素酶对比检测：用于用肝素、低分子肝素的患者,用于鉴别患者体内是否有肝素、低分子肝素，主要有2个用途：分析出血原因
13、监测肝素、低分子肝素的抗凝疗效,适用患者：心外科手术等术后出血不明原因出血（有肝素、低分子肝素应用史）抗凝治疗患者（肝素、低分子肝素）,只供内部培训用,AA类 ADP类药物检测（血小板图检测）,1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.评估缺血事件和出血事件发生的风险,3.TEG血小板图-个体化血小板功能评估的良好工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效,ADP(Adenosine diphosphate)检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient)噻氯吡啶(Ticlid)AA(Arachidonic Acid)检测 COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林Fu
14、ll(ADP&AA),血小板图,TEG小板图检测原理,只供内部培训用,TEG血小板图检测血小板功能及用药,57.5%活性,42.5%抑制,100%活性,血小板抑制率,CK,ADP/AA,A,MA(CK)：基线的血小板功能+纤维蛋白功能MA(ADP/AA)：用药后残余血小板功能+纤维蛋白功能MA(A)：纤维蛋白功能,Kaolin,ADP/AA,36,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,抑制率：抑制率低：介入术后服用常规剂量抗血小板药物，AA抑制率50%或ADP抑制率30%，提示患者存在高血小板反应性（HPR）*，需要结合临床缺血事件风险，加量或者联合
15、其他药物。注：患者服用抗血小板药物期间，出现胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血，需要排除抗血小板药物所致（抑制率过高）MA（ADP）MA（ADP）47mm,提示血小板功能过强，有发生血栓风险。MA（ADP）31-47mm是P2Y12受体抑制剂的个体化治疗窗（2013年ADP抗血小板专家共识）,TEG血小板图参数意义,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;,血小板图参数-内科价值,37,根据入院时MAADP的值，选择手术时机,目前2011年ACCFAHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascul
16、ar interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。Circ Cardiovasc Interv 2012；5；261-269；,38,只供内部培训用,图形实例,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为72.7mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为10.2%，说明氯吡格雷类药物低反应（30%起效）；MA(ADP)为67.2mm，
17、说明患者血栓风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：换用新型抗血小板药物如普拉格雷、替格瑞洛。,（30%起效）该患者药物低反应,1,2,1,31-47mm,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为81.1mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为59%，说明氯吡格雷类药物起效（30%起效）；MA(ADP)为51mm，说明患者血栓风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：增加氯吡格雷类药物剂量。,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结
18、果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为59.8mm，说明患者血小板功能正常（正常范围：50-70mm）；ADP%为82.1%，说明氯吡格雷类药物起效（30%起效）；MA(ADP)为21.3mm，说明患者出血风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：减小氯吡格雷类药物剂量。,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为71.8mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为57.9%，说明氯吡格雷类药物起效（30%起效）；MA(ADP)为39.9mm，说明患者目前血栓及出血风险都比较小（参考P
19、CI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：无需进行氯吡格雷类药物剂量调整，定期复查。,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为54.3mm，说明患者血小板功能正常（正常范围：50-70mm）；ADP%为20.4%，说明氯吡格雷类药物低反应（30%起效）；MA(ADP)为44.7mm，说明患者目前血栓及出血风险都比较小（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：无需进行氯吡格雷类药物剂量调整，定期复查。,TEG每一种检测参数都有明确的临床价值,TEG每一种检测参数都有明确的临床价值,
20、TEG异常参数-对应临床处理措施,By Prof.Ji,48,血样本的采集和保存,好的样本=好的结果血样本的采集 外周静脉血无需空腹不要从留置针、留置管采血保证抽血顺畅、采血一定采够量（到刻度线）采集后及时送检,TEG在多个科室/疾病都有广泛的应用价值，为全科检测,TEG是非常成熟的检测技术，已写入教科书，可常规应用于临床,十二五普通高等教育本科国家规划教材 诊断学 人民卫生出版社 第8版 万学红、卢雪峰,TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床,TEG指导血制品使用（教科书）,国内外学者对TEG的学术研究力度逐年增大,研究TEG的中文文献高达1000篇,在CNKI中输入血栓弹力图,Pub
21、med近10年来TEG相关的文献,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,53,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,54,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,55,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,56,病例,老年男性行搭桥，转机3小时停机给鱼精后出血不止，未见血凝块,TEG提示血小板功能低下，同时纤维蛋白原功能降低,病例,处理：补充血小板2U，纤维蛋白原2g术野可见血凝块关胸,成人 病例,第一阶段：低凝 表现：出血,术后第二天，
22、胸液1000ml,TEG显示凝血正常,病例,处理：二开彻底止血，关胸胸液减少,病例,第二阶段：平衡 表现：出血,术后第四天，胸液再次增多,TEG显示继发纤溶亢进,病例,处理：给予阿司匹林100mg qd观察胸液量减少,病例,第三阶段：高凝纤溶亢进 表现：出血,术后第十三天，血浆置换后，消化道严重出血,TEG显示正常,病例,阿司匹林抑制率67.8%,病例,处理：对症处理消化道出血停用阿司匹林未再补充血制品 患者好转出院,病例,第四阶段：血小板抑制过度 表现：出血,总结,相同的表现，不同的原因数量不一定代表功能认清原因，防止医源性DIC,案例,患者，CKD-V期，3月30日给予透析治疗（无肝素）4
23、月2日9点，患者这时没有明显的出血；传统检测：APTT：36.2S，PT11S，INR：1,D-dimer：464mg，无明显异常，TEG检测正常。,72,案例一,4月2日10：30患者出现了气管插管出血，检测APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg。基本正常？为什么出血？是否需要输血？,73,案例一,行TEG检测,74,案例一,反复询问患者病史，均否认肝素和低分子肝素的使用病史，行肝素酶杯检测和普通杯检测结果提示患者明显是一位体内有肝素残留的患者,75,案例一,虽然患者没有明确的肝素/低分子肝素使用病史，医生仍然根据TEG结果给予了20mg的鱼精蛋白后再次测TEG患者的出血停止，结果提示肝素中和完全。,76,TEG血栓弹力图解决凝血、出血、血栓领域各种“难题”,THANK YOU,基础凝血和纤溶系统评估，更全面，更准确评估血栓发生风险评估阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板反应，指导个体化抗血小板治疗指导抗凝药物使用，判断抗凝药物效果（尤其针对肝素、低分子肝素、利伐沙班、阿加曲班、达比加群）判断手术时机，减少术中和术后出血判断2次手术风险分析临床出血原因，指导血制品的使用。,
