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1、血流动力学基础解读重症血流动力学治疗,山东省千佛山医院重症医学科徐拥庆,血流动力学无处不在,血流动力学治疗是ICU日常工作中必不可少的内容，无论是休克复苏、机械通气，还是持续肾脏替代治疗(CRRT)、严重感染的控制，甚至ICU临床工作的每一个环节，均离不开血流动力学治疗。,由监测走向治疗,重症血流动力学治疗不仅强调对血流动力学指标的实时监测与解读，更重要的是在目标导向的原则下，连续地记录这些指标在每项治疗措施前后的变化，动态地指导和调整治疗的方向、手段和强度。,血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程,从最初的抢救复苏-疾病的僵持调整-恢复期的每一个阶段，均需要进行血流动力学评估及调整。,血流动力学
2、理论是血流动力学治疗的基础,血流动力学理论是血流动力学治疗的必需条件，是决定治疗效果的根基。只有在血流动力学基本理论的指导下，才能将血流动力学治疗的每一步调整引向正确的方向，从而在临床诊治中做出更有利于重症患者的治疗决策。,Starling定律,容量负荷试验是通过输液，使心肌收缩的初长度增加并尽量达到最适。,当心输出量对扩容无反应，提示已达心功能曲线平台，即无法通过增加心肌收缩初长度获益。,血流动力学ABC理论,在加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。,进行容量负荷试验时，输液速度越快，需要的液体量越少，晶胶体差别越小,传统容量负荷试验：30 m
3、in内给患者输注晶体液5001 000 ml或胶体液300500 ml，观察CO有无变化。近年来有研究提出，在1 min内使用不多于100 mI液体进行容量负荷试验一样可以判断容量反应性。用较少的液体进行容量负荷试验避免了大量液体的使用，也降低了容量过负荷的风险。,容量过负荷的风险,容量过负荷可以导致肾脏灌注受损，加重急性肾损伤,容量负荷过重会导致肾静脉压力升高，肾间质水肿，肾血流灌注降低，加重AKI。容量过负荷经常伴随中心静脉压升高导致肾静脉压力升高，从而导致肾静脉回流受阻，肾脏灌注减少。另外，严重的容量过负荷可导致腹腔内压升高，腹腔内高压导致肾静脉压力增加，肾血流量减少；肾小球球囊腔内压力
4、增高，导致AKI加重。,Boyd发现，液体正平衡超过4 d或第12天仍在正平衡、中心静脉压升高至大于12 mmHg超过12 h，感染性休克患者的病死率明显升高。近期关于感染性休克复苏的ProCESS研究显示，感染性休克患者的病死率远低于早期目标指导治疗(EGDT)研究，相比2个研究发现，ProCESS研究复苏所用的液体量较EGDT研究少，中心静脉压较EGDT研究低。因此，血流动力学治疗过程中，保证组织灌注的前提下，尽可能维持低的中心静脉压。,We enrolled 1341 patients,of whom 439 were randomly assigned to protocol-base
5、d EGDT,446 to protocol-based standard therapy,and 456 to usual care.,Th e New England Journal o f Medicine 2014,ResuscitationDuring the first 6 hours,the volume of intravenous fluids administered differed significantly among the groups(2.8 liters in the protocol-based EGDT group,3.3 liters in the pr
6、otocol-based standard-therapy group,and 2.3 liters in the usual care group(P0.001),the first 6 hours resuscitation 2.8 liters 3.3 liters 2.3 liters,first 6 hours,为什么会有容量过负荷？-监测手段有限，没有容量负荷监测（PICCO,PAC,超声）加图CVP作为最常用的治疗目标，如何评价？,中心静脉压（CVP）里程碑之一,血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。,1959，Hughes and Magovern 首次描述了测量CVP的方法
7、，并用来指导液体治疗。至今 CVP 成为血容量指标，用来指导液体治疗。,Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012,Resuscitation of patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion.During the first 6 hrs of resuscitation,the goals of initial resuscitation should include al
8、l of the following(grade 1C):a)CVP 812 mm Hgb)MAP 65 mm Hgc)Urine output 0.5 mLkghrd)Superior vena cava oxygenation saturation(Scvo2)or mixed venous oxygen saturation(Svo2)70%or 65%,respectively.,CVP低 血容量不足,结果表明CVP与血容量无相关性,入选条件：1）CVP与测量的血容量的相关系数，2）液体冲击后CVP/CVP与SVI/CO的相关系数或ROC曲线。数据：自1966年至 2007年间发表的2
9、13 篇文献 中筛选出24篇（共803名患者）进行数据分析。,2008;134:172178,5篇关于CVP与血容量的相关系数,19篇关于液体冲击后CVP/CVP与SVI/CO的相关系数或ROC曲线,对液体治疗有反应：500ml的液体冲击后，每搏量指数(SVI)或 心指数(CI)增加 15%,结 果,CVP 与血容量的相关系数是 0.16；CVP与SVI/CO的相关系数是 0.18；ROC 曲线下面积（AUC）是 0.56；5616%的患者对液体冲击有反应CVP与SVI/CO的相关系数是0.11。,相关系数 r,r=1称为完全正相关，r=-1称为完全负相关，r=0称为不相关。|r|大于0.75
10、时，认为两个变量有很强的线性相关性。,Ideally,the AUC should be between 0.9 to 1(0.8 to 0.9 indicates adequate accuracy with 0.7 to 0.8 being fair,0.6 to 0.7 being poor,and 0.5 to 0.6 indicating failure).0.56,结 论,CVP与血容量的相关性差；CVP不能预测对液体冲击的反应；不应根据CVP进行液体管理。,如何看待EGDT,如何评价CVP？,尽管在2012年SSC指南中，要求早期使用大量液体进行复苏，并将中心静脉压812 mmH
11、g、机械通气时中心静脉压12 15 mmHg作为早期目标导向治疗的目标之一。但此时的中心静脉压值仅是初始压力，并不是意味着在血流动力学治疗中需要维持高的中心静脉压。,动态阶梯性液体复苏策略包括早期扩容、维持容量状态和递减治疗(包括脱水治疗)，也提示维持较低中心静脉压的重要性。越来越多的研究发现，过于激进的液体复苏导致液体过负荷，从而使得无论是严重感染、外科手术或外伤以及胰腺炎的患者病死率和致死率升高。,作为血流动力学治疗中的压力目标，中心静脉压越低越好,液体复苏的目的是增加静脉回流量，而不是简单提高中心静脉压。因此在满足组织灌注的容量状态基础上，维持一个最低水平的中心静脉压，不但有利于静脉回流
12、、心脏做功，又可起到器官保护的作用。,Guyton静脉回流理论,静脉回流量决定于平均循环充盈压(MCFP)和中心静脉压的变化梯度；当MCFP升高或中心静脉压降低，静脉回流量增多；而当MSFP降低或中心静脉压升高，静脉回流量减少。液体复苏目标用中心静脉压来指导，但输液的目的是提高MSFP，增加静脉回流量进而提高心输出量。,平均循环充盈压（mean circulatory filling pressure）：当心脏停止跳动时，循环系统的内各处的压力都相等，但都比大气压高，这个压力就称为循环系统的平均充盈压。它是由于血量大于血管容量造成的。,静脉回流（VR:venous return）CO,RVR:
13、the resistance to VR.,当右房压等于MCFP时，VR为零。,当右房压等于零时，VR不再继续增加。,（MCFP RAF）为VR的唯一动力。,液体复苏对静脉回流的影响,1）Pms2）CVP PmsCVP?3）RVR 结果如何？AUC 0.56,应重视静脉回流对心输出量的影响,心脏泵出血量永远不会超过它接收的静脉回流量。静脉回流量的减少直接导致心输出量减少，静脉回流量决定了心输出量。当静脉回流量不变时，即便给予强心治疗仍然无法增加心输出量。,存在容量反应性并不一定需要扩容治疗,容量反应性反映的是心脏前负荷储备能力。健康人一般均具备容量反应性，但并不需要扩容来增加心输出量。容量反应
14、性评估有助于减少容量过负荷的发生。启动扩容治疗通常是因为存在组织灌注不足，希望通过扩容治疗提高流量以改善组织灌注，而并非因为存在容量反应性。,血管张力评估有助于减少容量过负荷的风险,血管张力反映的是搏动血流的阻抗，是评价心脏后负荷的指标之一。外周血管阻力反映的是血液平流的阻力。PPVSVV089时，单纯通过液体治疗增加心输出量即能达到较好地升高血压、稳定血流动力学状态的目的。,心输出量没有所谓正常值，应结合组织灌注动态评估,心输出量的正常值范围是生理参考值，但对个体患者而言心输出量与组织灌注问无明确的对应关系。在不同患者或同一患者不同的病理生理状态下，机体对心输出量的需求亦不同。不能单一根据所
15、谓的心输出量正常值来判断是否足够。血流动力学治疗中如发现有组织灌注不足的表现，临床上首先要回答的问题应该是“心输出量有提高的余地吗”，而不是心输出量是否在“正常值”范围。,机械通气对血流动力学的影响,胸腔内压增加，静脉回流量减少，右室前负荷下降，同时肺动脉压升高，右室后负荷明显增加，左室后负荷下降，前负荷短暂增加，由于右室输出量下降，几个心动周期后导致左室输出量也随之下降。,机械通气对血流动力学影响的常见典型表现,低容量患者行正压通气后血压下降，左心功能异常脱机后出现肺水肿的情况，（前负荷增加，后负荷增加）,机械通气策略是影响血流动力学治疗的重要组成部分,在肺容积过小或过大的情况下，作为右室后
16、负荷的肺循环阻力(PVR)均会增加：过大，当肺充盈超过功能残气量(FRC)时，肺泡的扩张使肺血管受到挤压，PVR升高。肺容积减少时，由于肺泡外血管急剧扭曲而倾向于塌陷；同时，周边气道塌陷引起的肺泡缺氧导致缺氧性肺血管收缩。这两方面因素导致PVR、肺动脉压升高，右室射血阻力增加。,恰当的肺复张与通气策略可改善右心功能，改善血流动力学状态,肺复张使更多的肺泡维持合适的开放状态，从而降低肺循环阻力，降低右室后负荷，同时由于缺氧的纠正，PaO2升高，纠正缺氧导致的肺血管收缩。适当的通气策略可以维持肺泡开放且避免肺泡过度扩张，从而降低PVR，有助于循环功能的改善。,撤离机械通气困难时，应当充分评估心脏功
17、能的影响,心功能的改变是导致机械通气撤离困难的重要影响因素：心功能不全时，降低呼吸肌的血液灌注和供氧量，导致呼吸肌做功能力下降；肺水肿引起肺顺应性降低，气道阻力增加，导致呼吸功明显增加。,去甲肾上腺素，动脉收缩作用及对静脉回流的影响,去甲肾上腺素与液体复苏均可提高MCFP。对心室泵功能正常者，予以去甲肾上腺素后MCFP和心输出量升高；对心室泵功能差者，去甲肾上腺素虽然能使MCFP升高，但患者后负荷增加对心脏影响更明显，静脉回流量并不增加，心输出量下降。,左右心室相互影响相互依赖,左右心室由共同的心肌纤维柬包绕，其间相隔一个室间隔，共用一个心包。一侧心室的容积、压力的改变或一侧心肌的硬度、收缩力
18、的改变均会影响另一侧心室。室间隔位于两室中间，但对两心室的影响却不对等，室间隔功能障碍使左室收缩功能减弱，但由于右室收缩功能不如左室，且对室间隔的收缩较为依赖，室间隔功能障碍对右室收缩功能的影响也更显著。,右室压力负荷过重会影响左室心输出量,(1)右室输出量的减少直接导致左室输出量的减少；(2)当右心舒张末压超过左室舒张末压时，室间隔将在舒张期凸向左心室，左心室充盈随之降低，心输出量下降。(3)右室舒张末容积增加将导致心包压力上升，使得左心室舒张末容积降低。,心力衰竭经脱水、扩血管降低右房压等治疗后，可见每搏输出量上升，这与降低右室容积、心包腔压力，使得左室舒张末容积增加，进而每搏输出量增加相
19、关。,准确获得数据是血流动力学治疗的基本保证,压力从中心动脉传导至外周动脉的过程中将受到诸多因素的影响。这些因素影响的程度将因病理生理状态的改变而不同。有研究表明，外周动脉压(如桡动脉压、肱动脉压)的收缩压与主动脉压的收缩压的相关性并不一致，从而有可能影响临床治疗方法的实施。,应注意中心动脉压与外周动脉压的差异，休克治疗中应尽可能选择接近中心动脉的部位测量血压,血流动力学治疗的目标与目的,目标，着眼于细节，是某一具体干预措施或临床行为的直接结果；目的，着眼于方向，是某个治疗策略的方向或一组治疗方法的最终结果。,目的决定治疗的方向，体现应用具体治疗方法的必要性,治疗目的决定了治疗方法实施的必要性
20、；没有必要的治疗目的，无论方法显得多么重要，也无实施的必要。如只是中心静脉压很低，无输液的必要。但若同时存在组织缺氧，即有了输液的必要性，降低乳酸可以是治疗的目的。此时，可将中心静脉压或心输出量作为液体复苏的治疗目标。,治疗目标因测量手段的不同而可以不同。,如以提高心输出量为目的，若应用PICCO或肺动脉导管评估时，可以直接选用CO为目标；若以重症超声评估时则以左室流出道的血流速度-时间积分为目标；倘若只有中心静脉导管时，可选择CVP或SvO2为目标。,小 结,1、容量过负荷2、静脉回流理论：MCFPCVP3、CVP早期的目标，但不是目的4、机械通气对血流动力学的影响5、左右心室的相互影响6、目的与目标,谢 谢！,
