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1、血液动力学监测,急诊医学教研室,重症医学示教科,示教内容安排,血流动力学监测相关理论复习。通过图片等媒体辅助手段及床旁见习完成部分监测项目的示教。选择一典型病例，讨论其需要的血流动力监测内容及其临床指导意义。,见习要求,掌握血流动力学监测定义及意义。熟悉临床常用血流动力学监测项目及意义。了解部分血流动力学监测原理及监测方法，为临床实习打下基础。,血流动力学监测,定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的、连续地测量和分析。意义：了解病情发展、指导临床治疗,一、常用项目及意义,一般监测,精神状态 皮肤温度、色泽 血压 脉率 尿量,特殊监测,中
2、心静脉压(CVP)肺毛细血管楔压(PCWP)心排出量(CO)和心脏指数(C1)动脉血气分析和氧饱和度监测spo2 动脉乳酸盐测定 DIC的检测 胃肠粘膜内pH（phi）值监测，等,精神状态,是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的 反映。例如病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够；相反若病人表情淡漠，不安，谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。,皮肤温度、色泽,是体表灌流情况的标志。如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说明休克情况仍存在。,血压,维持稳定的血压在休克治疗中十
3、分重要。但血压并不是反映休克程度最敏感的指标。部分文献：心排出量已有明显下降时，血压的下降常滞后约40分钟；通常认为收缩压90mnHg、脉压20mmHg是休克存在的表现；血压回升，脉压增大则是休克好转的征象。,尿量,反映肾血液灌注情况的有用指标：尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。尿量25ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能。涉及垂体后叶的颅脑损伤可出现尿崩现象；尿路损伤可导致少尿与无尿。判断病情时应于注意。,脉率,脉率的变化多出现在血压变化之前。当血压还较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休克趋向好转。常用脉率收缩
4、压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多表示无休克；有休克；2.0为严重休克。,特殊监测,中心静脉压(CVP)肺毛细血管楔压(PCWP)心排出量(CO)和心脏指数(C1)动脉血气分析和氧饱和度监测(SPO2)动脉乳酸盐测定(LAC)DIC的检测 胃肠粘膜内pH（phi）值监测，等,中心静脉压(CVP),中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面一般比动脉压要早。临床实践中，通常进行连续测定，动态观察其变化趋势以准确反映右心前负荷的情况。,肺毛细血管楔压(PCWP),应用Swan-Ganz飘浮导管可测得肺动脉压(PAP)和肺毛
5、细血管楔压(PCWP)，可反映肺静脉、左心房和左心室压。PAP的正常值为(10-22mmHg)；PCWP的正常值为(6-15mmHg)，与左心房内压接近。此外，还可在作PCWP时获得血标本进行混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流或肺内通气/灌流比的变化情况。,心排出量(CO)和心脏指数(C1),CO:心率和每搏排出量的乘积。可经Swan-Ganz导管/PICCO 应用温度稀释法测出。成人CO的正常值为46Lmin；心脏指数(C1):单位体表面积上的心排出量称作心脏指数(C1)。正常值为2535 L(min.m2)。先在原来的CO情况下通过强心、扩容措施，逐渐地提高D02。,动脉血气分析和氧饱和
6、度监测spo2,动脉血氧分压(PaO2)正常约为13.3kPa(100mmHg)，取决于吸入气体的氧分压和肺的呼吸功能经皮脉搏氧饱和度监测spo2：正常值:96%100%。通过SpO2监测,间接了解病人动脉血氧分压的高低,以便了解组织的情况,有助于及时发现危重症患者的低氧血症,可以指导临床机械通气模式和吸氧浓度的调整。,动脉直乳酸盐测定,休克病人组织灌注不足可引起无氧代谢和高乳酸血症，监测有助于估计休克及复苏的变化趋势。全血乳酸测定（分光光度法）：0.51.7mmol/L（515mg/dl）。危重病人允许在2mmol/L左右；尿液乳酸为5.522mmol/24h。血浆乳酸测定（比色法）：小于2
7、.4mmol/L（22.0mg/dl，呈正偏态分布，95%百分位数上限）。此外，还可结合其他参数判断病情，例如乳酸盐丙酮酸盐(LP)比值在无氧代谢时明显升高；正常比值约10：1，高乳酸血症时LP比值升高。,DIC的检测,对疑有DIC的病人，应测定其血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤容溶活性的多项指标。当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC，包括：血小板计数低于80 x1O9L；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；血浆纤维蛋白原低于15 gL或呈进行性降低；3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性;血涂片中破碎红细胞超过2等。,胃肠粘膜内
8、pH（phi）值监测,根据休克时胃肠道较早便处于缺血、缺氧状态，因而易于引起细菌移位、诱发脓毒症和MODS（Moter,病生上出现最早而恢复最晚）；而全身血液动力学检测常不能反映缺血严重器官组织的实际情况。测量胃粘膜pHi，不但能反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克。phi测定是用间接方法。pHi的正常范围为7.357.45。7.320为最低限，信度90%,二、常用方法,无创伤性血流动力学监测,是应用对机体组织没有机械损伤方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少并发症。方法有心电图(ECG)、自动化无创动脉压监测(NIBP)、SPO2等,
9、创伤性血流动力学监测,是指经体表插入各种导管或监测装置直接测定各项生理参数。优点是数据更直接、更接近生理状态；缺点是并发症问题。方法有中心静脉压(CVP)监测、创伤动脉压监测(IBP)、SWAN-GANS漂浮导管、PICCO等,动脉压监测,动脉压是临床麻醉、重病监测的基本指标之一。与心排血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘度等因素有关。,血压间接测量法,袖套测压法自动化间断测压法简称NIBP,自动化间断测压法简称NIBP,NIBP的优点：1.无创伤性，重复性好2.操作简便，容易掌握3.适应范围广4.自动化血压监测，按需要定时测压，省时、省力5.与其它测压法相关良好,NIBP的缺点,1
10、.不能连续测压2.无动脉压波形显示3.低温时外周血管强烈收缩，血容量不足，以及低血压时均影响测量结果,动脉穿刺插管直接测压法,适应证,1.外科危重病人和复杂的大手术：如脑膜瘤和嗜铬细胞瘤摘除术，以及有大量出血的手术。2.体外循环心内直视手术3.低温和控制性降压4.严重高血压和心肌梗死5.各类重症休克6.心肺复苏后等,测压途径,1.桡动脉 为首选途径，因穿刺和管理方便。2.股动脉 桡动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防污染。3.其它动脉 很少使用。,测压方法及注意事项,1.仪器和器材(略)2.动脉穿刺插管术(略)3.Allen,s试验,Allen,s试验,正常15秒系血供不足Allen,s试验报告
11、估计来自尺动脉的掌浅弓血流7秒为Allen,s试验阳性，不宜选用挠动脉穿刺插管,并发症及防治,1.并发症：血栓形成、栓塞、局部血肿形成、动脉瘤等2.预防：（1）常规行Allen,s试验（2）注意无菌操作（3）减少动脉损伤（4）经常用肝素稀稀释液冲洗或3ml/h走液等（5）发现末梢循环欠佳应及时处理,中心静脉穿刺插管和测压,CVP监测：主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉也可经股静脉用较长导管插入至下腔静脉。,中心静脉压由四种成分组成,1.右心室充盈压2.静脉内壁压即静脉内血容量3.作用于静脉外壁的压力4.静脉毛细血管压,中心静脉临床意义,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有
12、意义。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。,影响中心静脉压的因素,病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,
13、影响中心静脉压的因素,药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O,肺动脉压监测,漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（PAP）在肺小动脉的嵌入部位
14、测得的压力称为肺小动脉嵌压（PAWP或PCWP）两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要。,漂浮导管技术,肺动脉压,波形：PAP波形形状与体循环动脉波形相似，但波形出现稍早，波幅较小。数值：PAP正常值：收缩压为1525mmHg(200一333kPa)，舒张压为512mmHg(0667-160kPa)。,肺毛细血管楔压,正常值为612mmHg(0667160kPa)PAWP15mmHg提示容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险性。通过容量负荷试验，观察PAWP的改变，能更准确的判断患者容量状态,Swan-Ganz导管可测得的压力图形,适应证,ARDS患
15、者的诊治低血容量休克患者的扩容监测指导与评价血管活性药物治疗效果时急性心肌梗死区别心源性和非心源性肺水肿,并发症与防治,心律失常气囊破例肺动脉出血和破例其他并发症 感染、肺栓塞、导管打结,心排血量监测,CO是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室排血量基本相等。CO是反映心排功能的重要指标。,CO测量方法,温度稀释法连续心排出血量测定（CCO）心阻抗血流图多普勒心排血量监测,CO有关指标正常值,CO 48L/minCI 2.84.2L/min m2SV 50110ml/beatSI 3065ml/min m2,PiCCO方法进行血流动力学监测(pulse indicator contin
16、ous cardiac output),PiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合的方法基本原理：心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积呈正比 主动脉阻力不同，用热稀释动脉心排血量均值作为参考校 正常数：置入中心静脉导管 置入带温度感知器的特制动脉导管 将导管与PiCCO心输出量模块和压力传感器相连 进行3次热稀释法测定心排血量 对脉搏轮廓心输出量进行测定,1.什么是PiCCO技术?,脉搏轮廓分析技术,中心静脉注射,PULSIOCATH,校正,经肺热稀释技术,PiCCO方法进行血流动力学监测：,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,
17、注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,热稀释参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数CFI 全心射血分数GEF,脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 动脉压力AP 系统血管阻力SVR 左心室收缩指数dPmx,PiCCO
18、测量参数,PiCCO测量参数,PiCCO的治疗决策树,PiCCO方法进行血流动力学监测影响因素,影响温度稀释因素：指示剂注入量不当 注入部位不当（贵要静脉、股静脉）心内分流、主动脉瘤、动脉狭窄、肺叶切除等影响脉搏轮廓因素：动脉压力监测管路中有气泡 严重主动脉瓣关闭不全 心律紊乱 主动脉气囊反搏 全身血管阻力变化超过20%时、SVV超过10%应重新校正,PiCCO方法进行血流动力学监测,与传统测量CO相关性好创伤小代替肺动脉导管可用于儿童与婴儿ITBV与EVLW均为血流动力学敏感指标，可潜在提高危重患者治疗有效率，降低医疗费用从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供更多有价值的信息,无创心排血量,超声
19、多普勒法 生物阻抗法（thoracic electrial bio-impedance,TEB)二氧化碳无创性CO测定法,食道超声多普勒法,HemoSonic TM100为食道超声通过测定红细胞移动的速度推算降主动脉的血流其M型探头可直接测量降主动脉直径大小，从而提高了测量结果的准确性计算公式为：CO降主动脉血流降主动脉横截面积70,食道超声多普勒法,主要用于心脏病人的围术期血流动力学监测。除了测定CO以外，血流波形还能提供心肌收缩、前负荷、后负荷等左心功能信息。不足之处是经食道导管定位较难，易受手术操作及电刀干扰，不适用于食管疾病，主动脉球囊反搏及主动脉严重缩窄病人。,总 结,无创：一般：精神状态/皮肤温度、色泽/血压/脉率/尿量 特殊：多普勒超声/生物阻抗有创：血气分析(LAC)/DIC监测/胃肠粘膜内pH（phi）有创动脉血压/SWAN-GANZ漂浮导管/PICCO,THANKS!,
