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1、,血液净化科医院感染管理质量持续改进,济宁医学院附属医院 血液净化科 胡瑞霞,血液净化科介绍,现有血液透析机30台；床边血滤机2台和其他必须具备的设备及配置；于2011年被评定为“山东省血液净化专业护士”临床培训基地。每年透析治疗12000多人次；,血液净化模式,CRRT,单重血浆置换,血液净化模式,双重血浆置换,血液透析滤过,血液净化科人员配备及结构,人员配备医生3名护士15名工程师1名 行政管理结构血液净化科设科主任1名,护士长1名,职称结构主任医师1名、主治医师2名；副主任护师1名、主管护师1名、护师6名、护士7名；学历层次：医学博士1名、硕士2名；护理人员均在专科以上，其中本科7名、专
2、科8名；,血液净化科人员配备及结构,血液净化工作特点,血液透析兼具门诊、病房、急诊等多重工作性质，病人治疗周期长。频繁进行有创性和侵入性操作，感染环节多。高危人群、高危因素的聚集地。职业暴露高危科室和医院感染控制的重点管理科室,规范化管理是安全的基本保障,血液透析是项专业性强、风险性大医疗护理专业技术，容易造成病毒性肝炎等传染病的播散严重医疗安全事件均因操作不规范、管理不到位。因此在质量、安全、培训和监管工作上亟待加强管理差错并非完全由于一个人的疏忽和无能所致，与整个系统内部潜在的缺陷有直接关系,卫生行政管理部门高度重视,2005年卫生部制定血液透析器复用操作规范；2007年山东省卫生厅制定了
3、山东省医院血液透析室基本标准；2008年医疗安全百日专项检查活动；2009年医院管理年活动方案；,血液净化标准操作规程（2010版）2010.3.12医疗机构血液透析基本标准（试行）血液透析室执业登记管理2010.3.23医疗机构血液透析室管理规范,卫生部下发了,卫生部总体要求,严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设。按照医疗机构血液透析室基本标准，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医疗感染控制工作。贯彻落实医疗机构血液透析管理规范，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控
4、制及医院感染防控措施符合规范要求。,综合医院等级评审,二十二.血液净化管理与持续改进 包含了七类项目，21条评审要点,三甲评审主要内容,基本条件管理职责及规章制度医院感染预防与控制人员培训和职业安全防护,1.基本条件,经当地卫生行政部门批准并进行执业登记，有符合标准的执业许可材料；血液透析室在分区布局、人员、房屋设施、设备及规章制度5个方面符合医疗机构血液透析室基本标准（试行）要求。,血透室分区布局要求,1.基本标准要求布局和流程应当满足工作需求，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。,2.规范管理规定血透室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符
5、合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。,血透室分区布局要求,3.操作规程2010版要求血液透析室应该 合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括：清洁区 半清洁区 污染区,4.山东省实施的血透室布局规范和质量标准与卫生部要求一致：清洁区 半污染区 污染区,半清洁区,清洁区,污染区,库房,三通道,病人通道,污物通道,工作人员通道,人员配置要求,1.基本标准要求：至少有2名执业医师、其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格，20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机以上至少增加1名执业医师，每台透析机至少配备0.4名护士，至少1名技师。2.管理规范要求：血液透
6、析室医师、护士和技师的配备应当达到医疗机构血液透析室基本标准要求，血液透析室应当根据透析机和患者的数量以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。3.操作规程2010版要求：要求“护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责5-6台透析机的操作及观察”。“20台以上透析机的血液净化室（中心）应至少配备专职工程技术人员1名。20台一下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任。,房屋、设施,透析治疗室III类环境：空气消毒装置；地面使用防酸材料并设置地漏。双路电力供应。透析单元：一机一床。每透析单元：电源插座组
7、、反渗水供给接口、废透析液排水接口、供氧装置、中心负压接口。,透析治疗室,阳性者血透病人应与 一般血透病人分开根据床位数配备相应的洗手池（非接触水龙头）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作,透析治疗室,必备物品：治疗车 抢救车 抢救设备,治疗室应达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）规定的对III类环境的要求。透析中需要使用的药品应在治疗室中配制。并储备消毒物品。,房屋、设施,水处理间水处理间面积 地面水处理设备：避免日光直射、放置处应有水槽，防止水外漏。水处理机：自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，入口压力应符合设备要求。,房屋、设施,透析用水的水
8、质监控,微生物参数（每月监测一次）AAMI允许的最高上限：CFU200FU/ml 内毒素(每三个月一次）Entotoxins2.0Eu/ml化学污染物（每年一次）重金属离子（AAMI）硬度、余氯（每天）,2.管理职责及规章制度,制定并落实技术规范和操作规范，明确工作人员的岗位职责；有相关部门负责质量监控工作；按照要求配备血液透析室负责人、护士长或护理组长；有专人负责信息录入、报告等工作；建立健全医院感染监测、水质监测、患者登记和医疗文书管理等相关制度。,明确各级人员岗位职责,1.血液净化医生岗位职责 2.血液净化护士长岗位职责 3.血液净化护士岗位职责 4.血液净化技术员岗位职责 5.血液净化
9、专管员岗位职责 6.血液净化实习进修带教岗位职责,建立健全血液透析规章制度,1.血透患者接诊制度 2.血透室消毒隔离制度 3.医院感染监测和报告制度 4.血透室抢救车管理制度 5、血透室库房管理制度 6.血透室人员培训制度 7.血透室一次性医疗用品及设备、设施管理制度 8.血透室设备维修保养制度 9.水处理系统的运行和保养制度 10.透析液和透析用水监测制度 11.血液透析浓缩液配制室制度 12、血透室工作人员职业安全管理制度,规范血液透析技术操作流程,1.血透诊疗流程 2.各种透析机操作流程 3 血液透析流程 4.血液透析上机流程 5.空气培养样本留取流程 6.传染病患者隔离透析流程 7.深
10、静脉插管上下机及封管操作流程 8.动静脉内瘘穿刺操作流程 9.透析用水和透析液微生物学检测流程10.浓缩透析液配制流程11.危急值报告流程12.院感监测指标收集流程,制定血液透析各项应急预案,1.深静脉留置导管感染的应急预案 2.透析水质异常的应急预案 3.传染病暴发应急预案 4.透析中致热源反应的应急预案 5 无肝素透析过程中发生凝血应急预案 6.透析过程中静脉血肿应急预案 7.动静脉穿刺针眼渗血应急预案 8.深静脉留置导管血栓应急预案 9.首次使用综合症应急预案 10.透析过程中空气栓塞应急预案 11.紧急状况时护理人员调配应急预案 12.透析时水原中断应急预案 13、透析时电源中断应急预
11、案,3.医院感染预防与控制,建立布局合理、洁污分开；区分辅助区域和工作区域，工作区域达到相应要求；设有隔离透析治疗间（区）严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到要求；消毒药械一次性医疗器械和器具的配备和使用符合国家有关规定；每次透析结束后，对透析机、透析单元地面等进行有效消毒、清洁；透析液和透析用水按照规定进行质量检测；,3.医院感染预防与控制,定期冲洗消毒水处理系统并进行水质监测；对初次透析的患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，定期（每半年一次）复查，做到隔离专机透析；严格执行血液透析器复用操作规范有关要求等。,3.医院感染预防与控制,医护人员在诊疗过程中应当实施标
12、准预防,正确的手卫生操作方法（每接触一个病人应更换一次手套，并用流动水洗手或快速手消毒剂擦拭）血透室应配备相应的洗手设施完善各项操作流程护理阳性患者的工作人员不能同时护理阴性的患者,3.医院感染预防与控制,3.医院感染预防与控制,透析机消毒：1、透析机外部的消毒 2、透析机内部的消毒,3.医院感染预防与控制,医疗废物的处理,血液透析室医院感染预防与控制 标准操作规程（SOP）,1.血透室医院感染控制标准操作规程 2.透析用水和透析液微生物检测超标管理标准规程 3.血透室医务人员职业暴露防护标准操作规程 4.导管相关血流感染预防标准操作规程 5.医务人员锐器损伤处置标准操作规程 6.空气微生物学
13、检测标准操作规程 7.物体表面微生物检测标准操作规程 8.医院感染暴发处置标准操作规程 9.医务人员手卫生标准操作规程10.一次性医疗用品及消毒药械管理标准操作规程11.医疗废物处置标准操作规程12.医务人员HIV职业暴露防护标准操作规程,4.人员培训和职业安全防护,制定并落实工作人员培训计划职业安全防护健康管理工作,人员培训透析室每年制定年度工作人员培训计划，定期培训，每月考核一次。新进入透析室护士系统培训,职业安全防护透析室医务人员定期体检，每年检测HBV 和HCV，乙肝易感者，建议注射乙肝疫苗免疫保护 为医务人员提供必要防护用品 落实血透室工作人员职业安全管理制度和医务人员锐器损伤处置标
14、准操作规程,2010年血液净化科工作人员查体情况日期 姓名 乙肝五项 丙肝艾滋梅毒 疫苗注射情况胡瑞霞 无张青云 无李静 无李丽梅 无李燕燕 无卞鲁峰 无陈红 无刘佳慧 无倪佳 无李新建 张宜明 无刘雷 无魏明明 无陈晨 无,定期质量评价,建立由各级医生、护士长、质控专管员等组成质量管 理小组,定期质量评价,每月定期评估 每月感染办、护理部对透析室质量检查反馈汇总分析 及时发现问题、及时改进质量持续改进,三甲检查所涉及的问题,查看透析室布局、分区、配液间、水处理。查看抢救物品如监护仪、除颤仪。查看运行中的透析病历。爱滋患者透析吗？急症如何处理？梅毒患者透析吗？透析液如何配制的？并看了流程和常规。科室有几名医生，几名护士？护士长职称？微生物检测记录并提问相关知识。护士、工程师培训，具体机器培训医疗废物的处理、登记？应急预案及演练？,三甲检查所涉及的问题,持续质量改进，新修订制度的有哪些？透析耗材管理。工程师管理 工程师与护士培训谁培训谁机器管理维修登记，搬迁后工程师做了哪些工作？科室质控与数据库：床边血滤有医生跟着吗？万元以上仪器管理透析患者网上上报系统,谢谢,
