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1、血液学检验的综合质量保证,综合质量保证(Total quality Assessment)包括：1 规范化操作2 室内质量控制3 室间质量评价4 测定病人标本时的质量控制5 其他,如仪器的误操作、对患者和标本编号的管理失误(标本的错取)等。,一 规范化操作 1 血细胞计数标准化 血细胞计数-最基本、最重要的项目。血细胞计数基本上都己通过利用半自动或全自动血液分析仪实现了自动化检测。1)测定结果的重复性大大优于目视法。2)可以得到不受操作者的技术及熟练程度影响的测定结果。,从患者的角度来看，同一患者同一时期的检查结果无论在哪个医院或诊所进行，都应基本上是一致的。但仅仅依靠实现自动化是不够的。2
2、标准化规范化操作基础 部分地区和国家开始设立促进检验结果标准化的机构，通过这些机构的工作以推动全球性的标准化。,国际血液学标准化委员会(ICSH)由血液学界的世界权威和血液分析仪生产厂家的代表所组成，站在中立的立场上，从技术、方法到方针的制定，不断促进世界性的标准化。最近发表的文件列举如下：1)以EDTA 2K作为抗凝剂的推荐方法(1993年)2)红细胞和白细胞计数的参考方法(1994年)3)具有白细胞分类能力、网织红细胞计数及细胞识别功能的血液分析仪的评价准则(1994年)4)白细胞分类计数的推荐报告方法(1995),3自动化血细胞分析仪使用中的一些问题-规范操作 1）血样：自动血液分析仪一
3、般要求用静脉血加抗凝剂；除了婴儿、少数无法取得静脉血的患者、某些血液病或肿瘤化疗需经常采血检验者外，应尽量避免用皮肤穿刺采外周血。2）抗凝剂：EDTA二钾 3）贮血容器及血液贮存：用已含干操抗凝剂并具有可密封器，血液在室温中最好不超过6小时；如需制血片时，应在2小时内涂片。,4）稀释：保证稀释准确，吸血管、自动稀释器要经过校准，并要作定期检查、校准。吸血后吸祥管外的血液要擦净。5）混匀：混匀极端重要。为保证彻底混匀，吸样前颠倒混匀至少8次6）试剂：溶血剂、稀释液及清洗剂等最好用原厂配套产品，以保证质量。如开发需经过严格的对照，证明与原厂试剂测定结果完全一致(包括正常及异常标本的白细胞分类及三种
4、直方图,7）关于白细胞分类：迄今为止，无论多先进的血液分析仪，用于白细胞分类都只能当作一种过筛手段，不能完全取代手工镜下分类。最好每份标本都先涂一张血片，以备需要。8）按照仪器说明操作,二 室内质量控制与室间质量评价 1 概念及其关系 室内质量控制(Internal Quality Control，IQC)室间质量评价(External Quality Assessment，EQA)如果使用血液分析仪，为了解决“同一患者同一时期的检查结果无论是在哪个医院或诊所都应该基本上一致的”这一问题，首先要做到：,1)首先要确保该医院的仪器性能稳定-室内质量控制2)对仪器进行校推，使得能够得到与其它医院仪
5、器相同的测量结果-室间质量评价 2 IQC 1924年在工业中采用质控图来预测和防止产品质量的变化 50年代初把工业质量控制理论引入到临床检验中LeveyJennings质控图,其后，随着室内质控理论，数理统计方法的不断完善，以及计算机技术的应用Westgard多规则法则及以此为基础的高效质控方法 血液分析仪的室内质控方法多种多样,如:非定值质控物质控法、Westgard多规则法、病人标本的双份试验等。,1）定值质控物进行室内质控的方法该方法可同时监测结果的精密度和准确性。能及时反映误差的大小和性质。质控图的制作简便，也很直观。但质控物须经国家血液参考实验室定值，否则一般厂家和实验室没有条件定
6、出可靠的靶值，无法判断测定结果的准确性。质控图的绘制和结果的判别方法介绍如下：,A以测定结果为纵坐标 测定日期为横坐标，将纵轴居中位置定为靶值(T)所在的点，从该点作一条与纵轴垂直的线。称为靶值线。然后分别在纵轴上定出允许误差的警告限和最大允许限上下界限值的四个点，再分别通过这四个点，作四条平行于靶值线的直线，分别称为警告限和最大允许限。,B四个界限点的确定方法 不同的测定项目其警告界限和最大允许界限的确定是不同的。血红蛋白，红细胞，白细胞和血小板测定项目可按所列的数值范围来确定界限点。,C因质控物已有定值，不需对质控物作连续测定后再定值画质控图。但在作质控前须先用校准物校准仪器，使仪器测定值
7、与靶值的偏差在允许范围内方可开始作室内质控。D.每天开机后测一次定值质控物，作10份常规标本再测一次质控物的值，将两个定值标在质控图的相应位置上，用垂直线连接上述两点，再用红点标出垂线的中点(代表两次重复测定值的均值)，最后用细线将相邻的红点连接起来。,在质控图中，两个重复测定值的垂直连线的长短，表示测定结果精密度的大小，垂线越长则精密度越差。红点离靶值线的远近，反映测定结果准确性的大小，离得越近则准确性越好。结果的判别方法：全部测定值都应落在最大允许限内，两个测定值的均值都应落在警告限内。如有测定均值落在警告界限和最大允许限之间，测定结果仍然有效，但说明误差较大，应查找原因。若测定均值超出最
8、大允许限，则表明失控，该批测定结果无效，应查明并消除引起误差的原因后重新测定 符合Westgard多规则法,2）浮动均值法 1974年，Brina Bull提出了把病人数据用于临床血液学室内质控的浮动均值法。校正好的仪器，不管有多少标本 MCV、MCH、MCHC的均值基本保持不变 如果有变化，可认为是仪器方面的原因引起的。而不是由于病人标本的变化引起的。由此可根据病人红细胞指数的变化来达到监测的目的。,多数高档血液分析仪都带有浮动值质控软件。MCV 89.5土1.5(fl)MCH 30.5土0.5(pg)MCHC 34土0.5(gdl)使用浮动均值法可在检测标本的同时观察仪器工作状态及结果的准
9、确性，该方法即经济又方便，如与质控物检测法结合使用，可达到既节省质控物，又随时对试验进行监测的目的,三测定病人标本时的质量控制 在不断认真地进行室间质量评价和室内质量控制的过程中，人们往往易产生一种错觉“如进行了室间质量评价和室内质量控制，则对所有标本测得的结果都是可信的”。有些仪器上就需要对下述问题加以注意：所有的有核红细胞或一部分被误计为白细胞。血小板凝集块或纤维蛋白对白细胞的计数有影响。,冷凝集的标本会出现红细胞的少计、MCV的偏高。地中海贫血的标本中一部分红细胞被误计为血小板。这类问题并非室间质量评价及室内质量控制可以解决的问题，因此培养能够对每个测定结果进行分析的能力是很重要的。,四 其他问题 温度的影响 高温对分类的影响 总之，规范化操作，全面的质量保证措施是很关键的。这是一个完整的管理过程，只有通过这样的管理，才可能得到可信的数据。,
