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1、血液透析充分性及评估,内容,血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤,透析不充分的表现,尿毒素潴留过多：皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑 贫血症状 消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）精神、神经症状 钾、磷潴留过多 高钾血症等 钙沉着水潴留过多 高血压 心功能不全（心衰）心包炎 肺水肿,血透充分性定义,与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。,监测血透充分性的重要性,1.血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分(NKF-DOQI：血透、腹透、血管通路、贫血和营养)2.透析剂量与病
2、人存活率显著相关3.我国尚未广泛开展血透充分性测定,透析充分性,良好预后生活质量、社会回归、患病率、死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,并发症少或无,临床症状轻微,血透充分性的目标,死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系（日本1992年42341例HD患者统计资料）,平衡后Kt/V对血透死亡率的影响,Reference,X represents the mean Kt/V,eKT/V(Daugirdas),X,RR Mortality,水负荷过多的危害,水潴留,高超滤率,口渴导致水分摄入,高血压,透析中低血压,心脑血管疾病,高钠透析注射高渗溶液提前
3、结束治疗,血透充分性的标准,病人自我感觉良好适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125mol/kg/d)血压得到良好控制(140/90mmHg)没有明显的液体负荷(3%体重)HCO3-22mmol/L、轻度高磷血症,血透充分性的标准,血清白蛋白 35g/L 血色素 100g/L，Hct30%轻微肾性骨病周围神经传导速度和脑电图正常Kt/V1.3，URR70%，nPCR1.0g/kg/d,肾功能衰竭时在体内蓄积的物质,物 质 尿毒症毒素蛋白质代谢产物 尿素、肌酐、胍类多肽和蛋白质 2微球蛋白核酸代谢产物 尿酸、cAMP、嘧啶碳水化合物缩合产物 糖化终产物、戊糖苷无机物和化合物 铝、磷、碳酸根激素 PT
4、H、肾素、利钠激素氨基酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺,尿毒症毒素的分类,物理化学特性分子量 水溶性 蛋白结合率 分布,提高清除的方法,分类,小分子毒素 12000+-多室 特异性吸附系统,尿毒症毒素测定的代表物,尿毒症毒素 代表物 说 明小分子毒素 尿素 分子量小，容量透析 尿素占含氮产物90%测定简便中、大分子 2微球蛋白 引起透析淀粉样变、测定方便,血透充分性测定方法,尿素清除率测定血液侧UKM法 Kt/V自然对数公式尿素下降率(URR)透析液侧透析液收集法在线电导测定法2微球蛋白下降率,UKM法的优缺点,优点：可提供个体化透析方案可计算nPCR检查透析量的错误考虑残肾功能等缺点：计算复杂
5、，需要计算软件辅助,仍是目前最准确和全面的方法,Kt/V自然对数公式,Kt/V=-1n(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W ln：自然对数 R：透析后尿素/透析前尿素 t：透析治疗时间(h)UF:超滤量(L)W：透析后体重(kg),Kt/V自然对数公式,优点：UKM法的最好替代公式考虑超滤量的影响缺点：不能提供调整透析方案的参数 不能计算nPCR不能评估儿童患者,尿素下降率测定,URR=100(1-Ct/Co)Co：透析前尿素浓度Ct：透析后尿素浓度,尿素下降率测定评价,优点：与Kt/V显著相关最简单的评价血透充分性方法缺点：不能确定超滤量作用 不提供调整透析方案的参数不能计算nPC
6、R未考虑残余肾功能,透析液收集法,优点：最好的尿素动力学检测方法缺点：透析液收集处理困难 无指导监测临床应用的标准,在线电导测定法,原理：优点：与实际值相关性好、可多次在线监测、不需采血缺点：存在个体差异,尿素,跨膜转运的特征及清除率,Na+,基本一致,透析液电导度改变,2微球蛋白下降率测定,2微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥散清除，2微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。,2MG下降率(%)=,Pre2MG-Post2MGPre2MG,影响血透充分性的因素,蛋白分解率 透析方式残余肾功能 血流量血管通路再循环 透析液流量透析后尿素反跳 治疗频率容量及血压控制 治疗时间透析器
7、效能 超滤量其他,营养不良对血透充分性的影响,BUN,透析时间,食欲不振,尿毒症,营养不良,蛋白质/能量摄入,残肾对血透充分性的影响,HEMO研究结果：spKt/V：1.31.7 住院率、死亡率、营养学指标、生活质量未得到改善应以stdKt/V来量化（将间歇性透析清除率转化为每周连续性透析清除率）,透析频率所对应最低spKt/V,透析器复用对透析充分性的影响,透析器复用程序（手工或自动）清洗检测消毒储存上机前冲洗检测内容：压力和总血室容积(TCV),TCV少于基础值80%，不再复用,血液再循环定义,从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。,血液再循环
8、,血液通路再循环量对尿素清除的影响,再循环%,Delta K,%,减少重复循环的措施,1.保持动脉针与静脉针之间的适当距离2.定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄（手 术、放射学干预60%)3.使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路反接,透析后尿素再分布对Kt/V的影响,透析低血压对血透充分性的影响,水潴留,超滤过大、过快,血容量下降,贫血心脏病变,低血压,自主神经病变,糖尿病尿毒症,透析时间血流量,血透不充分,降低透析低血压发生的措施,避免过度超滤减慢超滤率使用单纯超滤增加透析液盐浓度纠正贫血病人教育,超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响,NKF-K/DOQI：透析后血标本采集时机对BUN和Kt/
9、V的影响,透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价的时间(分）的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间,评价血透充分性血样本采集方法,透析前样本 进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲 如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收集血 样本，以免污染
10、 透析后样本 透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量 透析结束时，超滤率设置为零 血泵减至50100ml/min 血泵停止10秒钟后，从瘘管针采血3ml 测定 所有标本一起送到实验室，同批测定,透析不充分检查步骤,Kt/V或URR低,透析方案是否恰当,否,调整透析方案透析器类型、透析方式血流速、透析液流速透析时间、频率,是,治疗时间是否完成,是,检查透析器功能清除率凝血复用程序,血管通路功能内瘘针位置再循环,否,单次,监测,经常,不顺应性透析中症状,采集血样错误透前BUN低透后BUN高,K/DOQI指南,对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：Kt/v=12或URR=65%如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：调查设定血液透析剂量的潜在错误；增加血液透析设定剂量；停止使用再处理的空心纤维透析器。在采取上述干预措施后，应增加测定K t/v的频率。为了防止血液透析剂量达不到，设定的Kt/v应为13，而相应的URR为70,血透充分性评价频率,1.每月评价一次2.出现下列情况，应增加评价次数（1）病人对血透治疗顺应性差，迟到、提前结束（2）透析中低血压或心绞痛发作缩短透析时间（3）调整血透方案,小结,重视血透充分性的评价，掌握新技术、新方法，提高血透质量，实现最佳预后。,
