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1、血液透析导管相关性感染,2018-5-4,血液透析导管相关性感染的定义和分类导管相关性感染的临床表现导管相关性感染的诊断和致病菌导管相关性感染的流行病学导管相关性感染的治疗导管相关性感染的预防,导管相关性感染的分类,血管通路相关感染局部感染：出口处感染、隧道感染、内瘘感染菌血症或败血症出口处感染指永久性导管袖套口以外部分感染隧道感染指永久性导管袖套口以内隧道部分感染,较出口处感染更为严重，常引起菌血症,临床表现,局部感染：红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等菌血症或败血症可没有局部感染的症状体征原因不明的发热、寒战等不典型者还可表现为不明原因的低热、体温偏低、嗜睡、意识模糊、低血压、低血糖
2、、或糖尿病酮症酸中毒迁移性感染的症状、体征皮肤瘀点及脓疱等细菌性心内膜炎：心脏杂音、心功能不全肺栓塞引起的胸痛、咯血、呼吸衰竭脑脓肿引起的神经精神症状,导管相关性感染的诊断,局部感染局部红肿、热、痛、压痛分泌物，尤其脓性分泌物分泌物培养皮肤拭子培养,诊断,临床表现外周血培养阳性率约3060多次培养管腔内液体或血液培养，拔管时取管尖培养与血培养同菌株菌落数高于外周血培养4倍拔除导管：血培养阴性，而不能排除导管相关性感染，可拔除导管，拨管后24h内临床症状好转可诊断排除其他部位感染：肺部感染、胃肠道等发热性疾病迁移部位感染灶,流行病学,日本7个透析中心，796例患者，4,134病人月，血管通路相关
3、性感染率为3.5/100病人月高危因素不同的透析单位，RR 14.1导管血管通路低蛋白血症，RR 2.4尿素氮下降率，RR 2.2 住院，RR 4.9血管通路相关性感染发生率高,Am-J-Kidney-Dis.2001,37(6):1232-40,流行病学,48%73%的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发病死率为8%25%感染复发率为14 5%44%迁移性感染合并症(细菌性心内膜炎、化脓性关节炎、硬膜外脓肿、细菌性肺栓塞、骨髓炎等)的发生率高，达14.5%44%,KI,1999,流行病学,时间 作者 血管通路 感染率 Bachleda 自身血管内瘘 2.3%人造血管 7.95%1999 Mar
4、r 永久性导管 3.9次/1000导管天2000 Stevenson 内瘘 2.53例次/1000 永久性导管 13.64例次/1000 临时导管 18.84例次/10002000 Ash 永久性导管 3.45.5次/1000导管天,流行病学,105例临时导管前瞻性研究报道,导管相关性菌血症为16%钱家麒(中华肾脏病杂志,2003,19(2):82)血管通路感染占血透患者总感染的16.7%我院95年01年726例透析患者内瘘感染18例(2.5%)53例临时导管，导管相关性感染为17%,相关危险因素,全身因素免疫功能低下、使用免疫抑制剂营养不良：低白蛋白血症贫血铁过度糖尿病等,局部因素置管部位：
5、股部较颈、胸部置管更易发生感染留置时间使用不透气敷料出口周围潮湿者感染率体外循环皮下涤纶套,相关危险因素,留置时间Hung等报道，168例次临时性导管平均留置27.8(973)天,导管相关性菌血症发生率为21 4%,留置4周内25%发生导管相关性菌血症留置2个月时则超过50%,涤纶套1990年Moss等报道，4年随访，永久性导管，留置中位时间为 18.5个月,CRB发生率为0.7次/1000导管天,插管部位的影响,318例透析患者，临时导管颈内静脉或锁骨下静脉，留置3w，菌血症率5.4%股静脉，留置时间1w，菌血症率10.7%，其RR为3.1 出口处感染后第1天，菌血症率1.9%第2天，不拔管
6、，菌血症率13.4%出口感染，应及时拔管,Kidney Int,2000,58(6):2543-5,插管部位的影响,2003年江西附院，236例中心静脉导管38例(16%)发生导管相关性感染颈内静脉导管感染率为9%股静脉导管感染率约为20%；,致病菌,ASAIO-J(2000,46(6):S6-12)CRB感染中金葡菌达60%，肠球菌次之,占11%19%，革兰阴性菌感染约占33%，部分为混合感染上海同济医院：中华肾脏病杂志,200362例MHD患者,血管通路12例次，金葡菌5例次，溶血链球菌1例次，绿脓杆菌2例次，其中3例次合并肺部感染2003年江西附院236例中心静脉导管，27例导管相关性菌
7、血症大肠杆菌10例，金葡菌6例，表葡菌6例，粪肠球菌3例，阴沟杆菌2例,致病菌,Infection(2000,28(6):355-60)：127例次菌血症金葡菌31%需氧革兰氏阴性菌28%凝固酶阴性葡萄球菌13%混合性感染6%我院CRB感染中金葡菌达60%，肠球菌次之,占11%19%，革兰阴性菌感染约占33%，部分为混合感染,抗生素治疗,皮肤局部感染口服抗生素局部消毒、换药局部治疗无效，应给予静脉抗感染治疗全身性感染长程静脉抗感染治疗,抗生素治疗,未明确致病菌经验性用药，对G+球菌，如内酰胺类：PG、第1代头孢菌素院内感染革兰阴性菌为常见致病菌第1代头孢菌素氨基糖苷类或第3代头孢菌素类美国疾控
8、中心：先锋霉素或先锋霉素(透析后给予1)+庆大霉素(3次/周)威胁生命的严重感染：万古霉素(1次/周)庆大霉素(3次/周)或第3代头孢菌素,抗生素治疗,血培养阳性根据血培养选择敏感抗生素耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)：首选万古霉素(1次/周),可联用利福平抗生素疗程2周疗程不足够，菌血症和迁移性感染发生率高金黄色葡萄球菌疗程至少4周其他致病菌疗程至少3周,拔除导管的问题,导管是引起菌血症的根源，拔除导管是最重要的治疗措施之一出口部位感染没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管经积极的全身使用抗生素治疗无效者也不能消除出口处感染时,必须拔除导管隧道感染拔除导管,抗感染治疗菌血症消失后，重新选择其
9、他部位静脉置管,拔除导管的问题,无隧道临时导管相关性菌血症或败血症多主张拔除导管，减少菌血症复发生命征不稳定MRSA、G杆菌、真菌出口或皮下隧道感染治疗48h72h无效Marr报道单纯抗感染治疗，菌血症复发率高达68%Lentino等报道，95的导管相关性菌血症需要拔除导管(Infection,2000,28(6):355-60),拔除导管的问题,带隧道的导管相关性菌血症或败血症严重感染者拔除导管，择期在其他部位重置，治愈率达86.5%症状轻，但伴隧道感染或出口感染病人通过导丝更换导管，治愈率达75%临床症状轻,没有隧道感染及伤口皮肤感染病人经抗感染治疗48后，通过导丝更换导管，87.8%治愈
10、Tanriover等报道,在导丝引导下更换导管与拔除导管的对比研究,3周抗生素的使用,疗效相似(KI,2000,57(5):2151-5),人造血管内瘘的处理,人造血管内瘘相关感染早期经全身性抗感染和(或)局部处理，多数无须切除人造血管人造血管切除指证移植血管感染并阻塞人造血管周围形成脓肿动脉瘤样扩张人造血管感染成为菌血症的根源，积极抗感染无效，尤其MRSA 感染,导管相关性感染的预防,严格无菌操作，保持血管通路局部干燥严格消毒工作人员和患者戴口包使用透气的敷料吡咯烷酮敷于导管出口抗菌液封管10%20%的枸橼酸钠与庆大霉素(23mg/ml)混合液抗生素-肝素封管技术：头孢拉定(10mg/ml)
11、或庆大霉素(5mg/ml)与肝素(5000u/ml)溶液，抗菌浓度可维持72,导管相关性感染的预防,Ash等：枸橼酸钠庆大霉素，导管相关性感染率由100病人月的4.5次降低至1.5次Fourcade等：抗生素肝素，导管相关性感染率由1000病人天的4.6次降低至0.88次 McIntyre等：庆大(5mg/ml)+肝素vs肝素，0.3/1000导管天 vs 4/1000导管天,Nephrologie,2001,22(8):457,Nephron,2000,85(4):348-50,Kidney-Int,2004,66(2):801-5,导管相关性感染的预防,清除鼻腔定植细菌莫匹罗星软膏涂鼻腔、导管出口：2次/d5d，1次/wBoelaen等报道金葡菌菌血症下降3/4抗生素浸泡导管氯己定、磺胺嘧啶、米诺环素和利福平浸过导管实验研究可降低CRB，目前尚未临床应用,ASAIO-J.2000,46(6):S13,结语,导管相关性感染率高，菌血症发生率高，病死率约820%G球菌，尤其是葡萄球菌是最常见致病菌导管相关性菌血症需要静脉用抗生素，疗程至少3w，金葡菌至少4w拔除导管是治疗导管相关性感染的重要措施导管相关性感染的预防：操作技术、抗生素、特殊导管,
