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1、,健 康 每 颗 心,1,血液净化常见的类型与临床应用 刘金瑞,健 康 每 颗 心,2,当一个患者需要血液净化治疗时，作为一个专科医生我们首先需要考虑的问题是什么？,按分子大小 小分子:5,000 Da,尿毒症毒素的分类,尿毒症毒素的分类,尿毒症毒素的分类,尿毒症毒素的分类,如何清除？,2009,Gambro,7,透析治疗模式与清除作用,弥散,对流,弥散+对流,健 康 每 颗 心,8,弥散-清除小分子（0-500d）效果佳,溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域，其溶质清除率与分子量大小呈反比,健 康 每 颗 心,9,普通血液透析（HD）-弥散为主,名称 分子量（D）磷 phosph
2、orus 31钾 Potassium 35氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,血液透析的适应证,（一）急性肾功能衰竭1、急性肺水肿；2、高钾血症（血清钾6.5mmol/L或心电图提示高钾）；3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、钾上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442 umol/L（约5mg/dl）、肌酐清
3、除率7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率13mmol/L；5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；,血液透析的适应证,而关于慢性肾衰竭进入透析的时机之前一直有争议,透析开始时机,透析开始时机,最近比较有影响力的大型研究显示：提早透析时间对患者并无明显益处,血液透析的适应证,（二）慢性肾功能衰竭：（2011年欧洲最佳血液透析指南）当GFR15 ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗：尿毒症症状和体征、不能控制的高血压和机体水储留、进行性营养状况恶化。当GFR6 ml/min/1.73m2时，无论临床状况如何，应开始透析
4、治疗高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗,健 康 每 颗 心,16,对流-清除中分子（0-5000d）、大分子效果最佳,超滤,对流,因压力梯度差形成的液体移动,溶质随水流移动,“溶剂拖移”,17,HF,HDF,18,HDF的置换量是决定b2m清除高低的主要因素,Lin CL et al,Blood Purif.2001,19,DOPPSI研究显示置换量与生存率呈正相关,Canaud et al,Kidney Int.2006,N=2165,1(ref),0.92,0.64,p=0.005vs.HD,p=0.07vs.HD,Relative risk of mortality,血液滤过的适
5、应证,血液滤过与血液透析的适应症是什么呢？,不同透析模式的清除效果,不同透析模式的清除效果,交叉对照研究，相同的血流量、相同的治疗时间；N=23,MaduellF et al.Am J Kidney Dis.2002,不同透析模式的清除效果,PizzarelliF,et al.Nephrol Dial Transplant.1998,不同透析模式的清除效果,PizzarelliF,et al.Nephrol Dial Transplant.1998,2009,Gambro,25,=0.19=0.017=0.010.0050.005,=6440=3828=4504=183=64,p n,HDF降
6、低死亡率的荟萃分析,HF或者HDF的适应证,顽固性高血压；常规HD不能控制的体液过多；易发生低血压和失衡综合症者；高血容量性心力衰竭；维持性HD患者合并有继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、尿毒症性心包炎及周围神经系统病变；肝昏迷；心血管系统欠稳定的高危和老年尿毒症患者,HF可预防慢性肾功衰患者接受线造影剂所致肾功能恶化,HF组：经皮冠脉动脉介入治疗前行HF4-6小时，术后中停止，术后持续行HF18-24小时,MarenziG,et al.NEnglJMed.2003,ESRD患者中大分子和蛋白结合类毒素的清除已成为肾脏替代治疗关注的焦点之一。常规血液透析不能清除；高通量透析器能够不同比例的部分清除
7、，但清除速率远低于其产生速率，不能将之维持在正常范围。,对于某些分子量较大的蛋白类结合毒素又应该选择哪种方式？,血液灌流,将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂与体内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段,血液灌流的临床应用 HA130专业用于组合型人工肾,血液灌流：清除长期血液透析患者血液中的中大分子物质，包括PTH、瘦素、2-MG、炎性介质，改善长期透析并发症，提高患者生活质量,血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌酐、尿素、钾等，同时补充人体有用成分,来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2年组1:2HD+HP/
8、w 50例，组2:3HD/w 50例,Chen SJ et al.Int J Artif Organs.2011,陈舜杰 等,中华肾脏病杂志,2 011,生活质量,来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2年组1:2HD+HP/w 51例，组2:3HD/w 49例,生存率,血液灌流的临床应用 HA230在中毒领域的应用,大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分子量大大增加,血液灌流的临床应用 HA280在皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域的应用,银屑病,重症药物过敏性皮炎,类风湿性关节炎,过敏性紫癜,血液灌流的临床应用 HA280在皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域领域的应用,系统性红斑狼
9、疮,血液灌流的临床应用 HA330在危重领域的应用,清除炎症介质,改善临床预后清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应改善各脏器功能,注：SIRS：全身炎症反应综合症 ARDS：急性呼吸窘迫综合征,血液灌流的临床应用 HA330-II在人工肝领域的应用,重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症,吸附剂主要吸附肝衰竭毒素包括：炎性介质（TNF、IL-1、6、8等等）、内毒素、胆红素、胆汁酸血氨、硫醇、酚类、假性神经递质、芳香族氨基酸等等。,对于急性肝衰竭患者，尤其是高胆红素血症的患者，目前有专家建议血浆置换效果可能更好,血浆置换的适应症又有哪些，与血液灌流的相同点与不同点又是什么？,谢谢,Sawhney S et al.Nephrol Dial Transplant(2009)24:31863192,苏格兰和哥伦比亚7299例血透患者的回顾性分析 透始eGFR越高，生存率越低,
