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1、黄 疸jaundice,定义,血清中总胆红素浓度增高达34.2 mol/L以上(2.0mg/dl），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，临床出现黄疸。血清中总胆红素浓度增高在17.1-34.2 mol/L（1.0-2.0 mg/dl）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。黄疸是症状，也是体征。,血清胆红素正常值,总胆红素(TB)mol/L(0.1-1.0mg/dl)结合胆红素（CB）0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl)非结合胆红素（UCB）mol/L(0.1-0.8mg/dl)(CB/TB 20%),胆红素的代谢,胆红素的来源胆红素在血循环中的运输肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄胆红素
2、的肠肝循环,胆红素的来源,衰老的红细胞主要来源（占80-85%），每天生成胆红素4275 mol/L旁路胆红素（15-20%）171-513 mol/L/日骨髓幼稚红细胞肝中含有亚铁血红素的蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素酶与肌红蛋白）,胆红素的来源,血红蛋白 肝 单核巨噬细胞系统 脾 吞食、破坏、分解 骨髓 血红素+珠蛋白 血红素加氧酶 胆绿素+铁+一氧化碳 胆绿素还原酶 胆红素,胆红素的运输,胆红素+白蛋白 血循环中 胆红素-白蛋白复合物 胆红素-白蛋白复合物：是游离胆红素（非结合胆红素UCB）,胆红素的摄取,肝窦 胆红素-白蛋白复合物 Disse间隙 肝细胞摄取（载体介导膜转运）
3、胆红素+白蛋白 肝细胞 载体蛋白Y和Z 胆红素-载体蛋白Y/Z,胆红素的结合,肝脏 胆红素+葡萄糖醛酸 光面内质网 微粒体 葡萄糖醛酸转移酶 胆红素葡萄糖醛酸酯 胆红素葡萄糖醛酸酯：是结合胆红素CB,胆红素的排泄,肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯 高尔基复合体 主动运输 毛细胆管 细胆管 胆管 肠道 肠道细菌脱氢还原 尿胆原（68-473 mol/L/日）80-90%氧化 粪便 粪胆素 排出,胆红素的肠肝循环,尿胆原 回肠末段或结肠 10-20%重吸收 肝门静脉 回到肝内 尿胆原 大部分再转变 小部分经体循环 结合胆红素 尿胆素 胆汁排入肠内 肾排出体外“胆红素的肠肝循环”6.8 mol/L/日,非结
4、合胆红素,非结合胆红素(unconjugated bilirubin，UCB)：游离胆红素脂溶性，不溶于水，胆汁中不存在需与血清白蛋白结合而运输不能从肾小球滤出，尿液中不出现凡登白(van den Bergh)试验呈间接反应胆红素与重氮盐试剂反应：加茶碱和甲醇UCB和CB完全溶解，测得的胆红素为总胆红素；不加茶碱和甲醇仅CB与重氮盐试剂快速反应，1分钟测得CB。UCB=TB-CB,结合胆红素,结合胆红素(conjugated bilirubin，CB)：胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素（单酯）胆红素（双酯）水溶性，可从尿中排出，存在于胆汁中凡登白试验呈直接反应,胆红素升高,原因：生成过多摄取、结合和排
5、泄受损胆红素从损伤的肝细胞或胆管流出判断：非结合胆红素还是结合胆红素升高肝功能检查是否有异常,黄疸分类,按病因学分类：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸按胆红素性质分类：以非结合胆红素增高为主的黄疸以结合胆红素增高为主的黄疸混合性黄疸,溶血性黄疸,病因:凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症后天性获得性溶血性贫血：自免溶、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿引起的溶血,溶血性黄疸,发病机制：大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的处理能力。大量红细胞破坏，造成贫血、缺氧和红细
6、胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的处理能力。,溶血性黄疸,发病机制血 红细胞 单核-巨噬 血红蛋白 细胞系统血 胆红素-白蛋白复合（UCB）肝细胞的处理能力 以UCB升高为主的黄疸,溶血性黄疸,血 胆红素（UCB）肝 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)肠 尿胆原 肠道 肾 粪胆素 尿胆素,临床表现,黄疸：轻度，呈浅柠檬色急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能衰竭慢性溶血：脾肿大贫血：苍白、乏力、头昏,实验室检查,血清TB升高，以UCB为主，CB基本正常；CB/TB 15-20%凡登白实验呈间接反应尿胆原增加，尿胆红素(-)，尿血红蛋白(+)粪胆素增加
7、骨髓红系增生活跃;外周血网织红细胞增多、有核红细胞出现血清铁、含铁血黄素增加,肝细胞性黄疸,病因:能引起肝细胞广泛损害的疾病：病毒性肝炎、肝硬化、败血症、肝癌、钩端螺旋体病,肝细胞性黄疸,发病机制:肝细胞的损伤使它对胆红素的处理功能下降，因而血中非结合胆红素增加未损伤的肝细胞将非结合胆红素转变为结合胆红素，部分经毛细胆管从胆道排泄，其余经已损害或坏死的肝细胞、胆管反流入血中；或因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流进入血循环，致血中结合胆红素增加,肝细胞性黄疸,发病机制：红细胞 血红蛋白 胆红素（UCB）肝细胞的处理能力血 胆红素（UCB）UCB升高出现
8、黄疸,肝细胞性黄疸,血 胆红素（UCB）肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)血 CB 尿胆原 尿胆红素（+）肠道 肾 粪胆素 尿胆素 CB也升高出现黄疸,临床表现,黄疸：浅黄至深黄，皮肤有时瘙痒肝功能减退的症状：疲乏、食欲减退、出血倾向,实验室检查,血清TB升高，UCB与CB均升高CB/TB 30-40%凡登白实验呈直接或双向加速反应尿中结合胆红素定性试验阳性尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定，可正常或减少或缺如不同程度的肝功能损害,胆汁淤积性黄疸,病因和分类肝内胆汁淤积性肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病肝内胆汁淤积：
9、毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致,胆汁淤积性黄疸,发病机制:机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血中胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成,胆汁淤积性黄疸,发病机制:红细胞 血红蛋白 胆红素（UCB）胆红素葡萄糖醛酸酯(CB),胆汁淤积性黄疸,肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)细胆管 胆管 肠道 血 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)肠道 尿胆原 尿胆红素（+）肠肝循环 粪胆素 尿胆素
10、,临床表现,黄疸：暗黄色甚至黄绿色心动过缓皮肤搔痒（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致）粪色浅甚至白陶土色尿色深,实验室检查,血清TB升高，以CB升高为主CB/TB 50-60%凡登白实验呈直接反应尿胆红素试验阳性尿胆原及粪胆素减少或缺如血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高,三种黄疸实验室检查的区别,溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性TB 增加 增加 增加CB-增加 明显增加 CB/TB 30-40%50-60%尿胆红素-+尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失肝功能 正常 损伤 可损伤,先天性非溶血性黄疸,肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷,Gilbert综合征,肝细胞摄取非
11、结合胆红素功能障碍葡萄糖醛酸转移酶不足使非结合胆红素增高肝功能正常胆囊显影良好肝活组织检查无异常,Crigler-Najjar综合征,肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素明显增多由于血中非结合胆红素很高，可产生核黄疸（nuclear jaundice)，见于新生儿,Roter综合征,肝细胞摄取非结合胆红素障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍非结合、结合胆红素均增高肝活组织检查正常,Dubin-Johnson综合征,肝细胞对某些阴离子排泄障碍肝细胞对结合胆红素排泄障碍结合胆红素增高口服法胆囊造影常不显影肝脏外观呈绿黑色，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒,伴随症状,伴随症状对诊断有重要意义发热上腹痛肝
12、肿大胆囊肿大脾肿大腹水,伴随症状,伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病伴上腹剧痛：胆道结石(Charcot)、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌,伴随症状,伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌,辅助检查,B超：观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位，有无结石X线检查：腹部平片可发现胆道钙化结石；胆道造影可发现胆道结石影、胆囊收缩功能及胆道有无扩张ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）：可区分肝
13、内或肝外胆管阻塞部位，可直接观察壶腹部与乳头部有无病变及胰腺有无病变,辅助检查,PTC（经皮肝穿刺胆管造影）：可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞部位、程度及范围有所了解放射性核素检查:198金，99锝，131碘-玫瑰红CT：对鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸有较好的帮助肝穿刺活检及腹腔镜：对疑难黄疸病例的诊断有重要帮助MRI（磁共振成像):对良性肿瘤的鉴别比CT为优,问诊要点,确定有否黄疸黄疸的起病黄疸的时间与波动情况黄疸伴随症状黄疸对全身健康的影响,思考题,试述自身免疫性溶血性贫血引起黄疸的特点肝硬化患者黄疸的实验室检查特点因胆总管结石导致完全梗阻的临床表现特点（症状、体征和
14、实验室检查）直接和间接胆红素的区别溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别名词解释：黄疸；隐性黄疸；Dubin-Johhson综合征；胆红素的肠肝循环,Jaundice,Scleral icterun;serum total bilirubin;Unconjugated bilirubin;conjugated bilirubinSenescent red blood cell;hemoglobin;heme;bilirubin;urobilirogen;urobilinReticuloendothielial system;albumin;glucuronic;distal ileum/col
15、onprotein ligandin Y/Z,Jaundice,Hemolytic jaundice;hepatocellular jaundice;cholestetic jaudice;inherted nonhemolytic jaundiceVan de Bergh reactionhyperbilirubinemia,病例分析,TB 160.3 umol/L;CB 114.9 umol/L;AKP 344(42-140)U/L;-GT 268(8-58)U/L;LDH 261(114-240)U/LALT 42(0-75)U/L;AST 234(0-40)U/LTP 62(60-80)G/L;Albumin 23.5(35-55)G/LCB/TB 0.7168腹水Albumin 5.4 G/L;SAAG 18.1G/L,病例分析,女性 57岁主述：腹胀、腰围增大、尿少1月余过去史：无肝炎或血吸虫感染史体检：巩膜黄染；移动性浊音（+）MRI:肝硬化，肝内弥漫性大片异常信号灶,谢 谢,Thank you,
