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1、诊断性研究证据的评价与应用,例一78 岁女性，腹部手术后10天出现呼吸困难，呈进行性加重，有时深吸气时呈胸部不适体检：腹部有压痛，双肺底有散在爆裂音,胸片示右侧胸腔少量积液，血气分析示氧分压为9.32Kpa（70mmHg），氧饱和度为92，心电图示非特异性改变医师怀疑患者为肺栓塞的可能性为70。为了确诊，测定肺的通气/灌注功能，报告结果为中度可灌注功能，该检查结果是否能肯定肺栓塞的诊断？,例二一28岁青年男性，自驾游10小时后出现呼吸急促过去曾有类似发作，但没有此次严重体检、心电图、胸片检查未发现异常血气分析：氧分压为82mmHg测定肺的通气/灌注功能，报告结果为中度可灌注功能该年青人患肺栓塞
2、的可能性有多大？,诊断性试验用于诊断疾病的试验和方法，获取更多有关病人情况的资料 包括：实验室检查从病史、体格检查获得的临床资料 影像诊断技术：X-线、放射核术、超声检查各种公认的诊断标准：SARS的临床诊断标准、Jones 标准诊断急性风湿热、ARA标准诊断系统红斑狼疮,研究诊断试验的目的寻求新的更准确的诊断方法正确认识诊断试验的临床应用价值，合理和正确选择诊断试验最终目的：提高疾病的诊断水平（减少漏诊和误诊）促进疾病的有效治疗,诊断试验的基本步骤,确定金标准确定新的诊断试验正确选择合适的研究对象新诊断试验与金标准结果作比较,研究对象,诊断性试验,金标准,患病,未患病,应选择怀疑患有某种疾病
3、的所有可疑患者 典型和不典型的病例 早、中、晚期的病例 轻、中、重型 有和无并发症的病例 容易和该病混淆的其他病例 选择的研究对象应与临床实践的情况相似，才能使试验结果具有代表性，不宜选择正常人,评价诊断试验的目的,医学信息来源复杂，证据数量繁多，某些信息缺乏科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能力医疗决策时刻需要证据证据在不断更新证据良莠不齐,诊断试验研究中的常见问题,19851995年55种中华系列杂志发表的诊断试验的论著112篇 90%以上的论著设计不合理 18篇缺乏金标准 40篇仅有阳性率，而无SEN、SPE等评价指标 几乎没有论著采用LR和AUC ROC 多数论著的设计是选择一组病例，一组对
4、照(其他病人或健康人)，再应用新的诊断试验进行测定，然后两组比较了解其诊断价值,选择诊断试验的标准诊断试验的准确性（敏感度和特异度)安全性经济：费用合理可行性结果的重复性病人是否方便和舒适是否能改善患者的结局,诊断试验的评价指标,诊断试验四格表的建立,评价诊断试验的常用指标：敏感度、特异度阳性预测值、阴性预测值阳性似然比、阴性似然比准确度、患病率,(1).敏感度（sensitivity）,金标准诊断为“有病”的病例中，诊断试验检测为阳性例数所占的比例真阳性例数愈多，则敏感度愈高，漏诊病例（漏诊率）愈少,(2).特异度（specificity）,金标准诊断为“无病”的病例中，诊断试验检测为阴性例
5、数所占的比例真阴性例数愈多，则特异度愈高，误诊病例（误诊率）愈少,(3).阳性预测值（positive predictive value）,诊断试验检出的全部阳性例数中，真正患病的例数（真阳性）所占的比例,(4).阴性预测值（Negative predictive value）,诊断试验检出的全部阴性例数中，真正“无病”的例数（真阴性）所占的比例,(5).阳性似然比（positive likelihood ratio）,真阳性率与假阳性率的比值患病组出现诊断试验阳性的机会是不患病组出现诊断试验阳性机会的倍数,(6).阴性似然比（negative likelihood ratio）,假阴性率与真
6、阴性率的比值患病组出现诊断试验阴性的机会是不患病组出现诊断试验阴性机会的倍数,(7).准确度（accuracy）,诊断试验检出的真阳性和真阴性例数之和，占总病例数的比例,(8).患病率（prevalence）,被检查的全部病例中，真正患病者所占的比例不同级别的医院，病员集中程度不同，则患病率相差较大，诊断试验的预测值也相差很大 患病率(a+c)/N,诊断试验的证据分级,循证诊断,肺栓塞的临床诊断美国肺栓塞的发生率为1-2/1000 人如果未治疗，死亡率高；抗凝治疗可有效降低患者的死亡率肺栓塞的诊断较困难，症状体征不具有特异性典型患者：呼吸困难、急性胸痛，偶有咳嗽、咯血或晕厥危险因素：下肢手术、
7、长时间制动检查：心动过速、呼吸急促、出现第3或4心音 颈静脉怒张,一.提出可回答的问题,问题：腹部手术后10天出现进行性呼吸困难和胸部不适的老年患者，肺通气/灌注扫描结果为中度可能，此结果能否诊断肺栓塞？,患者及问题 腹部手术后10天出现呼吸困难和 胸部不适的老年患者干预措施 肺通气/灌注扫描比较的措施结果 肺栓塞（血管造影）,二.检索证据,检索结果用“pulmonary embolism”检索：共检出1749篇文献（1989-1992 年）加入副标题“radionuclide imaging”和“comparative study”(希望与金标准比较)，最后得到31篇文献其中仅1篇关于前瞻性
8、肺栓塞的诊断性试验：The PIOPED Investigators,Anonymous.Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism.Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis(PIOPED).JAMA 263.2753-9(1990),三.评价证据,真实性评价重要性评价临床实用性评价,（一）真实性,1.是否将诊断试验与金标准进行盲法、独立、同步比较？金标准（Gold standard）或标准诊断外科手
9、术发现病理学诊断（组织活检和尸体解剖）影像学诊断临床医学专家共同制订的诊断标准（诊断风湿热的标准）JohesJohes标准长期临床随访等,2.研究对象选择是否合理?,应选择怀疑患有某种疾病的所有可疑患者 典型和不典型的病例 早、中、晚期的病例 轻、中、重型 有和无并发症的病例 容易和该病混淆的其他病例,3.诊断试验是否影响金标准 如果诊断性试验的结果影响受试对象接受金标准检查以确定诊断，则诊断性试验的特性将会受到影响 workup bias/verification bias,（二）重要性,是否报告了诊断试验的似然比或提供了相关的数据资料？,四.应用证据,1.似然比的应用,分类变量的似然比 根
10、据敏感度和特异度即可确定似然比 连续变量的似然比 选择的临界值不同，敏感度、特异度和似然比也不同，应计算不同水平诊断试验结果的似然比，有助于根据诊断试验结果准确估计患者的患病概率,诊断试验结果,能帮助我们根据试验结果重新估计患者的患病概率（验后概率）验后概率的计算取决于：诊断试验前对患者患病机会（验前概率）和诊断试验似然比的大小估算具体病人的验前概率：应根据患者病史和体征、医师的临床经验进行推测，或者从他人的报告和实践资料中获得,验后概率的计算步骤,根据患者的病史、体征等估计验前概率应用似然比，根据检测结果，计算患者患某病的验后概率验前比（pre-test odds）：=验前概率/（1-验前概
11、率）验后比（post-test odds）：=验前比似然比1 似然比2验后概率（post-test probability）：=验后比/（1+验后比）,例：多数医生认为诊断PE概率为70%，如果血管扫描结果是“高度可能”，LR即为18.3根据公式计算：验前比=0.7/（1-0.7）=2.33验后比=2.33*18.3=42.64验后概率=42.64/(1+42.64)=97.70%,注意：如果验前概率与该病的患病率相同，则验后概率与阳性预测值相等。否则，不能认为验后概率等于阳性预测值,受试者工作特性曲线(receiver operator characteristic curve,ROC)是用
12、真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系应用：用于正常值临界点的选择 用于优选性质类似的诊断性试验,2.ROC曲线的应用,糖尿病血糖试验的ROC曲线(李立明 2002),ROC曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点,ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。,可以比较两条曲线下面的面积（area under curve，AUC），其面积大者为佳,3.提高敏感度和特异度的方法,联合试验 串联（序列试验，serial test）：全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。,并联（平行试
13、验，parallel test）只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。,联合试验筛检糖尿病的结果,串联：全阳为阳，否则为阴并联：一阳即阳，全阴才阴,实验方法 灵敏度（%）特异度（%）,诊断性试验证据的评估,真实性：是否用盲法将诊断性试验与金标准做过独立的对比研究？该诊断性试验是否包括了适当的病谱？诊断性试验的检测结果，是否会影响到参考标准的实施？如将该试验应用于另一组病例，是否也具有同样的真实性？,重要性：是否通过该项诊断性试验，能正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病？是否做了分层似然比的计算？,实用性：该试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测？我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率？检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理？,诊断性试验研究中常见的偏倚,常见偏倚：工作偏倚（workup bias）研究对象的疾病谱偏倚和选择性偏倚参考试验的偏倚缺乏无病人群试验信息造成的偏倚由于试验结果不明确引起的偏倚实验室测量偏倚,
