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1、遠距視訊病例討論會報告,安寧療護教育示範中心89.12.16.,CASE PRESENTATION,PHYSICAL PROBLEMS劉士華醫師,Name:薛XX Sex:femaleAge:36 Date of admission to hospiceClinical impression:Rt breast ca with lung,bone metastasis and malignant pleural effusion,PRESENT ILLNESS(I),1999.5 Diagnosed Rt breast ca in 台大1999.6-Received R/T in Canada
2、 for 1 month.2000.2 OPD F/U in MMH:CXR:neg.Bone scan:multiple bone mets Abd.Sono:neg.CA153:1458 U/mL,PRESENT ILLNESS(II),2000.3 to 9 C/T for 5 cycles(Cyclophosphamide,MTX,5-FU)2000.3 to 9 R/T for bone metastases(Lt ischium,T3-T7 and L1-L5)2000.9.7 Dyspnea CXR:Rt pleural effusion Chest tapping cytolo
3、gy:malignant2000.9.15 Wedge resection of lung,RLL Path.:metastatic carcinoma,PRESENT ILLNESS(III),2000.10.28 Admission.2000.11.13 death rattle delirium BP dropped at midnight.2000.11.14 the pt expired,PHYSICAL EXAM:,Vital sign:T 36.2,R 18,P 96,BP 120/80 Conscious:clearConjunctiva:mild pale Sclera:no
4、t ictericLung:symmetric expansion,breath sound decreased over RLL Heart:RHB without murmurAbdomen:soft and flat,no tendernessExtremities:pitting edema over Rt upper limb,Lab.Data:,Hb:7.3,Ht:24.1 WBC 5280(band1/seg73/mono15/lym 7)Platelet:249000 BS:88,GOT:87,GPT:38.BUN:33 Cr:1.2,K:3.7,Na:129,Cl:92 Ca
5、:13.1 U/A:neg.,Problem Lists:,1.Rt arm lymphedema and pain 2.Rt breast fungating wound(10 x 8 cm)3.Hypercalcemia(Ca:11.4 MG/DL)4.Anemia(Hb:7.3)5.Constipation6.Poor oral intake,anorexia,Medication(I):,1.Pain control:Codeine 1#q4h Profenid 1#qid Keto 1vial IV drip q8h prn if severe pain Tofranil 1#tid
6、 and 2#qhs Rivotril(0.5)1#tid2.Wound:CD qd and prn with 5-FU ointment and BI,Medication(II),3.Hypercalcemia:IVF with Bonefos4 Anemia:pRBC 2U5.Constipation:On constipation routine6.Anorexia:Megace 2#tid po,護理報告,張翠容護理師,基本資料,姓 名:薛小姐 年 齡:36歲婚 姻:已婚 慣用語:國語 英語 日語教育程度:大學 國 籍:台灣 診 斷:1.Right breast ca.Bone an
7、d lymphonode mets 2.Right pleural effusion住院日期:10/2811/14,病人身體方面問題腫瘤潰瘍傷口(fungating wound),-主觀資料:我這裡有個傷口會痛。-客觀資料:(1)右胸下緣至意腋下有 10*8 cm傷口，外觀乾淨，少量分泌物呈淡黃色。(2)左邊乳頭周圍有數個紅色凸起，皮膚完整。(3)11/10起，傷口外觀潰爛分泌物多，呈黃色，沾粘紗布-可能因素:原發癌病部位復發於皮膚上，導致皮膚有惡性潰瘍。,-護理措施:換藥方式:10/28:QD and prn，N/S,B-I CD，gangue cover。11/6增加5-fu cream的
8、使用(N/S-BI-5fu-gangue cover)11/11更改為以4%xylocaine沾濕紗布再移除11/12以melion替代紗布11/13以4%xylocaine替代N/S-評值:使用後無明顯改善。,病人身體方面問題淋巴水腫(lymphoedema),-客觀資料:(1)右手至肩膀至手指腫脹明顯，皮膚完整 緊繃，觸摸粗糙且堅硬，關節處僵硬無 法抓握。(2)個案表示會有脹痛緊緊的，11/10前可 忍受拒絕針劑給予(keto1amp s.c.)，之 後脹痛難受，接受針劑給予。,-護理措施:護理人員予以淋巴按摩，抬高支托，彈繃纏繞予以加壓。-評 值:皆未能改善個案的疼痛，腫脹，只能給予藥物
9、來減輕個案的不舒服,病人身體方面問題疼痛(pain),-客觀資料疼痛評估：(1)疼痛部位:右手手掌至肩部，11/11增加腫瘤潰瘍傷口的疼痛(2)疼痛性質：右手為脹痛，傷口為刺痛、撕裂痛(3)疼痛分數：約6-7分(4)移動和觸壓右手或傷口都會使疼痛加劇(5)大部份時間為臥床，偶而先生會用”抱”的方式協助下床上廁所,-護理措施:(1)依醫囑給藥,並評估藥物使用的情形:10/28 codeine1#q4h，profenid 1#qid，rivotril 1#tid，tofranil 1#tid及 11/13因個案病情改變，DC oral drug，use morphine2mg s.c.q4h an
10、d 2mg q2h prn。(2)傷口護理(3)淋巴水腫護理-評值:多項措施配合使用能改善疼痛,疼痛分數約下降為4-5分。,病人身體方面問題便秘(constipation),-客觀資料:因為之前曾因digital出糞石的痛 苦經驗，主動要求第二天及給予積極處理。-原因:(1)藥物的副作用.(2).身體虛弱，活動減少.(3)進食、飲水量減少,護理措施:(1)Bowel sound:hypoativenormal，觸診:柔軟，扣診:微鼓音。(2)依constipation routine處理，Dulcolax 1#qd(3)教導腹部以黃花油按摩(4)鼓勵增加水份與纖維食物的攝取,心理方面問題,個案
11、的情緒:(1)對小兒子的不捨:我只帶他兩年，希望可以陪他們到國小畢業。(2)對先生的態度:病房中甚少給予先 生正面迴饋。,先生的情緒:(1)先生是主要的照顧者及對個案的關鍵人 物先生(2)主要溝通語言為英語，居住地於加拿大(3)先生的經驗:媽媽即是死於癌症，認為大 小便失禁就是快死，對於個案因Duclolax supp.忍不住就會發脾氣(4)照顧個案過程中覺得無力，挫折並害怕 個案後期變化對小朋友是否有不良影響(5)處理衝突模式:先生不高興，個案就不理 他，等先生氣消就會自己去找個案說抱 歉；個案若對先生兇會隔一下就跟先生說 抱歉。,社工報告,劉乃誌社工師,家庭圖,家庭史案父母早年離婚，三個女
12、兒與父親同住，父親隨後又再娶，生有一兒。案主與二姐較親近。案生母旅居日本，案主在日本完成大學學業後，與在日本認識之加拿大籍的先生結婚。結婚後，定居加拿大，育有兩子，分別是五歲與三歲。在案主發病兩年前，案夫的母親也因為癌症過世。案主發病後，案夫辭去工作，專職照顧。住進本中心後，案夫帶著兩個小孩子一起住進病房照顧,心理社會問題,一、家庭內的溝通問題夫妻間溝通問題二、照顧者的支持系統案夫缺乏可溝通 之親戚朋友在台三、小孩子的悲傷輔導案子對死亡的概 念,處理一、家庭內的溝通問題,1.案夫的無力感解釋病人情緒回述整理過去的悲傷經驗提供參考資料2.案主的溝通及表達,處理二、照顧者的支持系統,討論其他支持方
13、法的可能性提供有效的溝通及支持管道藝術治療,處理三、小孩子的悲傷輔導,利用相關的圖書利用樹葉的生命歷程來看人的生命悲傷發生時的處置,牧靈報告,陳明麗牧師,宗教信仰病人在加拿大時進過教會,也受洗,其夫婿個性急燥,工作常變遷,靈性需求1.禱告的需求,病人時常盼望與院牧共同禱告,因為她說:禱告後減輕不少痛苦,意指肉體與心靈2.家屬(丈夫)曾借用英文詩歌,有幾首熟悉的唱給太太聽,特別是“奇異恩典”,夫妻會藉著信仰化解一些嘔氣3.家屬主動要求院牧給予讀經後疑問的闡釋,並對苦難有很大的質問及憤怒,哀傷輔導1.臨終時以基督教的禱告文,詩歌,院牧詩班,讀經,短短分享住院點滴的送別禮拜2.母親的哀傷處理3.連絡台北永和基督教會(病人之異母弟弟在這教會),會友及傳道人共同支持及協助喪事4.病人死亡後的微笑具有極大的安慰與帶給家人心安,問題討論,1.如何面對不同文化背景的差異?2.他鄉異地的孤單如何支持家屬3.淋巴水腫的處理,
