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1、三级医院评审细则院办（院办篇）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（六）控制公立医院特需服务规模。（责任部门：院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。四、应急管理（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科
2、、急诊科）。（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（责任部门：院为,、相关行政职能总务后勤部门）。（五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。（责任部门：控烟办）六、科研及其成果（责任部门：医务科教科）（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施。（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。（四）
3、依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。七、投诉管理（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）第二章医院服务一、预约诊疗服务（牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科;协助部门：财务科）（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平
4、台二、门诊流程管理（责任部门：门诊部）（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急诊绿色通道管理（责任部门：急诊科）（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置
5、急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的绿色通道，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（责任部门：财务科、信息科）（二）为急诊
6、患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。（责任部门：财务科、急诊科）（三）加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（责任部门：各临床科室）（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。（责任部门：各临床科室）五、基本医疗保障服务管理（责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室）（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保
7、障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。六、患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（责任部门：医务科）（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。（责任部门：各临床医技科室）（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门：医务科、护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。（责任部门：各临床医技科室）（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（责任部门：各临床医技科室，管理部门：医务科）（五）
8、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。（责任部门：各临床科室）七、投诉管理（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行首诉负责制，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）八、就诊环境管理（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。（责任部门：院办）（六）落实创建平安医院有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业
9、环境有成效。（党办、院办、保卫科）。第六章医院管理一、依法执业（一）依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。（责任部门：院办）二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（责任部门：院领导、院办、财务科等相关行政职能部门）（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。（二）医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行
10、协调职能。（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。（五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。（责任部门：信息科）三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（责任部门：院领导、院办）（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。（二）医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。（三）制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。（四）医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。（五）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求十、院务公开管理（责任部门：院办、党办、监察室、财务科）（一）按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）规定，医院应当向社会及患者公开信息。（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。
