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1、信用修复申请书基本情况当事人法定代表人（负责人、经营者）姓名及身份证件号码住所（经营场所）联系电话登记/发证机关申请信用修复的事项口经营异常名录口个体工商户经营异常状态口行政处罚信息（市场监管部门）口行政处罚信息（其他部门）口严重违法失信名单口严重违法失信企业名单口不实承诺信息口市场主体公示信息抽查有关结果信息决定文书号决定日期申请事实和理由申请单位签字盖章法定代表人（负责人、经营者）签字：单位（公章）：申请日期：年月日填表须知:1 .本申请书仅限向市场监管部门申请信用修复时使用。2 .申请人对本申请书所填内容的真实性、合法性负责。3 .本申请书所有内容均为必填项，其中，“申请信用修复的事项”
2、为可选项，可视情况单选或者多选。4 .“申请事实和理由”应当详细说明履行法定义务、纠正违法行为、已经主动消除危害后果和不良影响的相关情况，如表格不够，可另附页。5 .申请单位为法人或者其他组织的，应当由法定代表人（负责人）签字，并加盖单位公章。申请单位为自然人或者个体工商户的，签字即可。守信承诺书（当事人）郑重承诺:将严格遵守国家法律、法规及相关规定，守法经营，加强诚信自律，强化内部管理。自觉履行社会责任，自觉遵守社会公德，自觉接受政府、行业组织、社会公众、新闻媒体监督。同意通过国家企业信用信息公示系统公示本承诺书。承诺单位（公章）法定代表人（负责人、经营者、自然人）签字：年月日指定代表或委托代理人授权委托书指定代表或者委托代理人姓名：委托事项：办理（企业名称）信用修复事宜。指定或者委托的有效期限：至年月日指定代表或委托代理人信息单位：联系电话：签字：指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处（正反两页）法定代表人（负责人）签字:年月日（企业公章）
