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滨州医学院困难职工申请表姓名性别出生日期健康状况困难类别联系电话家庭住址工作单位婚姻状况是否单亲本人月平均收入家庭年度总收入家庭人口家庭人均月收入是否进入医保家庭成员关系姓名关系性别出生日期健康状况月收入单位或学校是否有一定自救能力是否为零就业家庭致困主要原因备注申请人签名：年月日所在部门意见：盖章年月曰校工会意见：盖章年月曰分管校领导意见：盖章年月日困难职工申请表填表说明：1 .困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户二2 .健康状况：请填写“良好”、“大病”、“一般疾病”、“残疾”。3 .是否单亲：请填写“是”或“否二4 .是否进入医保：请填写“是”或“否”。5 .家庭成员关系：请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，健康状况参见前文所述。6 .是否有一定自救能力：请填写“是”或“否二7 .是否为零就业家庭：请填写“是”或“否”。8 .致困主要原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“子女上学”、“残疾”、“其他”中的一项或多项，最多不超过3项。
