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1、二甲双服临床应用专家共识（2023年版）二甲双腿最早在1957年正式应用于临床治疗糖尿病，在我国也已有30余年的临床应用经验。二甲双胭具有良好的疗效、安全性、卫生经济学证据以及心血管保护相关的证据，并且具有多种降糖外的作用，已被国内外多个指南推荐为2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）控制高血糖的基础治疗药物。近年来，二甲双服相关的基础和临床研究均取得了若干新进展，新型降糖药物与二甲双服联合使用的临床证据日益丰富。因此，专家组对二甲双服临床应用专家共识（2018年版）卬进行再次更新。主要推荐意见见表1。表1二甲双肌临床应用主要推荐意见IS目及推荐内容I亶别半1.二甲
2、双服是控制高血糖的基础治疗药物：二甲双胭具有良好的降糖疗效，并可轻度减轻体重。在糖化血红蛋白(hemoglobinAic，HbAIC)基线值相似的条件下，最佳有效剂量(2000mgd)二甲双胭的降糖疗效优于其他口服降糖药。与其他口服降糖药作为一线治疗相比，以二甲双胭作为一线治疗的患者需要联合第二种口服降糖药或胰岛素治疗的时间最晚，后续需要调整治疗方案的概率也最低。二甲双胭可与其他任何降糖药物联合治疗，以进一步改善血糖控制；与胰岛素联合治疗时还可以减少胰岛素用量，从而降低胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险。二甲双服还具有许多降糖外的作用。二甲双脏具有良好的安全性和耐受性，单独使用不增加低血糖的
3、发生风险，其胃肠道不良反应多为一过性的；在掌握好禁忌证的前提下，长期使用二甲双胭不增加高乳酸血症或乳酸性酸中毒风险卬；与其他降糖药物相比，二甲双胭具有良好的成本效益。因此，国内外多个指南以8,9,1。推荐二甲双胭作为T2DM控制高血糖的基础用药。在没有胰高血糖素样肽T受体激动剂(glucagonlikepeptide-1receptoragonist,GLP-IRA)或钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SOdiUm-glucoseCotransporterZinhibitor,SGLT2i)心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双服作为T2DM的首选一线降糖药物，并一直保留在糖尿病治疗方案中。因改善心
4、肾临床结局需要优先使用GLP-IRA或/和SGLT2i治疗时，二甲双胭可作为联合治疗方案首选的降糖药物。2 .二甲双服的疗效不受体重限制：回顾性和前瞻性临床研究结果显示，二甲双服在正常体重、超重和肥胖的T2DM患者中降糖疗效相当，不良反应相似，且在超重和肥胖患者中的减重效果更佳111，。因此,无论T2DM患者是正常体重、超重和肥胖，均可推荐二甲双服为控制高血糖的基础用药。二、作用机制二甲双胭改善高血糖的主要机制为作用于肝脏,抑制糖异生，减少肝糖输出；作用于外周组织(肌肉、脂肪)，提高胰岛素敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用，促进肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸；作用于肠道，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，促
5、进葡萄糖向肠道排泄，提高GLPT水平M，印。二甲双胭作用的分子机制可能与通过作用于PEN2（分泌酶的一个亚基），激活腺苜酸活化蛋白激酶（AMPK）,改善肌肉、脂肪及肝脏的能量代谢有关三、剂量与疗效1.二甲双服的最小、最大及最佳使用剂量：在5002000mgd的剂量范围内，二甲双服的降糖效果与剂量呈正相关。扣除安慰剂效应后，500mg/d二甲双胭可降低HbAICO.6%,2000mg/d可降低HbAIC2.0%且胃肠道不良反应与1000mg/d或1500mg/d无明显差异16。二甲双胭起效的最小推荐剂量为500mg/d,最佳有效剂量为2000mg/d。成人普通片可用的最大剂量为2550mg/d,
6、缓释剂型推荐最大剂量为2000mg/dO3 .二甲双服使用剂量的调整：二甲双服可在进餐时服用或餐后立即服用，剂量调整原则为小剂量起始，逐渐加量，通常每日齐U量15002000mg,分23次服用。考虑药物的疗效和患者依从性，可采用简化的剂量调整方案，如起始500mg.每日2次，若无明显胃肠道不良反应，逐步增加至500mg、每日3次或1000mg、每日2次（或最大耐受剂量）。从二甲双服普通片转换为缓释片时，推荐相同剂量转换。4 .二甲双服的剂型：目前国内外主要为单一成分的二甲双服普通片、二甲双服缓释片或胶囊、二甲双弧肠溶片或胶囊。此外，还有二甲双服与其他口服降糖药组成的复方制剂。5 .不同剂型二甲
7、双服的疗效区别：不同剂型的二甲双胭主要区别在于给药后溶出和释放方式不同，相同剂量的制剂之间降糖疗效无差异切】。普通片在胃内崩解释放，肠溶片和胶囊在肠道崩解释放，缓释片和缓释胶囊在胃肠道内缓慢溶出、释放。相较于普通片，缓释制剂具有更少的腹胀和腹泻不良反应I,患者依从性更高。6 .二甲双服单药治疗:系统评价结果显示,二甲双胭可使T2DM患者的HbAic降低1.0%L5%（扣除安慰剂效应）i9,20,2i国外研究显示，在新诊断的T2DM患者中，与安慰剂相比，二甲双胭单药（最大剂量至2500mg/d）治疗29周可降低空腹血糖32mmolL餐后血糖4.0mmol/L、HbAIeL8%（扣除安慰剂效应）t
8、22我国研究显示，与基线相比，二甲双胭单药（2000mg/d）治疗16周可使新诊断T2DM患者的HbAIC降低1.8%,且不受体重指数影响在中国新诊断T2DM初始治疗方案探讨(MARCH)研究中，新诊断T2DM患者接受二甲双服(1500mgd)或阿卡波糖(300mgd)治疗48周，HbAIC分别下降1.12%f11l.ll%t231；且在不同胰岛B细胞功能的患者中降糖效果相似124107 .二甲双股联合其他口服降糖药：二甲双胭与胰岛素促泌剂(磺腺类药物或格列奈类药物)联合，协同增效，但需注意体重增加和低血糖风险。在新诊断、高基线HbAlC水平的T2DM患者中，瑞格列奈和二甲双服联合比单用瑞格列
9、奈更有效降低HbAic且低血糖发生风险无显著增加C25o二甲双服与嚷喋烷二酮类联合治疗时，降糖疗效和改善胰岛素抵抗的作用优于单用嚷喋烷二酮类或二甲双服126】，但需注意体重增加、水钠潴留等风险。二甲双服与CI-糖甘酶抑制剂联合，可兼顾空腹血糖和餐后血糖。超重T2DM患者在二甲双脏疗效不佳时，联合阿卡波糖能更好控制血糖和体重127】。然而,这两种药物联合可能增加胃肠道不良反应的发生风险。二甲双服单药控制不佳的T2DM患者联合二肽基肽酶4抑制剂(dipeptidylpeptidase4inhibitor,DPP4i)可有效改善血糖水平且耐受性良好。已有研究显示，二甲双胭逐渐增加剂量(2000mgd
10、)治疗与低剂量二甲双胭(1000mgd)联合DPP-4i的疗效和安全性相似3,29。维格列汀与二甲双服早期联合治疗新诊断T2DM研究(VERIFY)显示，与二甲双服单药治疗相比，DPPYi与二甲双M(2000mgd)早期联合治疗可显著减少起始治疗失效相对风险达49%。0因此，若患者不存在禁忌证或不耐受，将二甲双胭调整至最佳有效剂量并联合DPP4i治疗，可更有效地改善长期血糖控制。二甲双服单药控制不佳的T2DM患者联合SGLT2i可进一步降低血糖，显著减轻体重及改善血压控制，32,331目前已在我国上市的SGLT2i包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净以及二甲双胭/恩格列净复方
11、制剂。SGLT2i可以显著降低T2DM患者的主要不良心血管事件和死亡风险、心力衰竭住院风险及肾脏不良结局风险134,35,361o8 .二甲双服联合GLPTRA：二甲双服基础上联合GLPTRA,可进一步降低HbAic,提高血糖控制达标率，改善胰岛B细胞功能和胰岛素抵抗，降低体重和收缩压，且不增加低血糖事件的发生风险137,38。我国研究显示，与格列美胭联合二甲双服相比，利拉鲁肽联合二甲双服的降糖疗效相当，但患者的体重和血压显著降低，低血糖发生风险更小，胃肠道不良反应增加38、GLPTRA可以显著降低T2DM患者的主要不良心血管事件风险，并减少新发大量白蛋白尿风险13439,401O9 .二甲双
12、服联合胰岛素：二甲双服可增强肝脏和外周组织的胰岛素敏感性，与胰岛素联合治疗时可减少胰岛素的用量。因此，口服降糖药治疗血糖控制不佳的T2DM患者启动胰岛素治疗后建议保留二甲双服。相较于单用胰岛素治疗，二甲双服联合胰岛素治疗显著提高降糖疗效，减少胰岛素用量，降低体重增加和低血糖风险。每日多次胰岛素注射或胰岛素泵强化治疗的住院T2DM患者，联合二甲双服治疗可显著减少血糖波动和夜间低血糖的发生风险C41O10 经短期胰岛素强化治疗后胰岛功能较好的T2DM患者可以转换为以二甲双胭为基础的口服降糖药物治疗：我国研究显示，基线HbAlC水平较高的新诊断T2DM患者经过短期胰岛素强化治疗(Shorttemin
13、tensiveinsulintherapy,IIT)后，转换为以二甲双脏为基础的口服降糖药治疗与转换为甘精胰岛素治疗的疗效相当，且前者方案简单易行，成本效益更佳W在另一项研究中，T2DM患者早期接受为期3周的HT治疗之后，分别进行二甲双腿维持治疗，或每3个月进行1次UT治疗，持续2年，结果显示周期性UT治疗并不能进一步增强二甲双胭维持治疗对细胞功能的影响二因此，对于接受UT治疗后高血糖症状得到显著改善的新诊断T2DM患者，若胰岛功能较好，推荐转换为以二甲双胭为基础的单药或联合降糖治疗方案t441011 .二甲双胭应尽早足量使用以维持更长的达标时间：糖尿病转归进展研究(ADOPT)显示，新诊断T
14、2DM患者使用二甲双胭(2000mgd)单药治疗可在长达4年时间里维持二甲双胭治疗组的平均HbAICV7%450在一项为期104周的研究中，与DPPYi单药治疗相比，二甲双服(2000mgd)单药治疗可使平均HbAlC7%的时间增加约24周146。因此，在选择口服降糖药单药治疗时，最佳有效剂量的二甲双服有助于维持血糖长期良好控制。IL二甲双胭的减重效果：二甲双胭具有轻度减轻体重的作用。中国新诊断T2DM患者经二甲双胭单药治疗16周，体重正常、超重及肥胖患者的体重分别下降L47、2.81及2,92kgii】；体重越重、腰围越大的患者，使用二甲双服治疗后体重下降越多。磺服类、噬喋烷二酮类、胰岛素等
15、降糖药物可增加体重,联合二甲双胭可减轻上述药物对体重增加的影响。四、特殊人群用药1.妊娠期高血糖患者：我国尚无二甲双胭在孕妇中应用的适应证。对于计划怀孕或已经怀孕的患者，降糖药物首选胰岛素。对于存在严重胰岛素抵抗、增加胰岛素剂量难以有效控制血糖的孕妇，可在知情同意的基础上加用二甲双胭0481O虽然在系统评价中妊娠期应用二甲双脏与胰岛素相比未增加不良妊娠结局49,50,51，但长期随访研究显示二甲双胭可以通过胎盘进入胎儿体内，可能对子代的生长发育和长期体重有影响152,53,54,55。因此，仅当孕妇无法使用胰岛素治疗或医生认为不适宜胰岛素治疗时，二甲双脏可以作为一种替代选择48,56O二甲双胭
16、禁用于1型糖尿病(typeIdiabetesITieIIitus,TlDM)孕妇、妊娠高血压、先兆子痫、宫内发育迟缓患者157,58。12 哺乳期妇女：二甲双胭可通过乳汁排泄，在哺乳期间不推荐服用二甲双M,结束哺乳后可恢复使用。研究显示，服用二甲双服的哺乳期妇女的乳汁中可检测出二甲双眠乳汁/血浆药物浓度比介于0.13l之间。这可导致婴儿间接服用的剂量约为母体体重调整剂量的0.11%-l%60由于研究的样本量小且在婴儿中收集的不良事件数据有限，这些研究并未明确在哺乳期间使用二甲双服对婴儿的影响。因此，鉴于目前尚无二甲双服对婴幼儿儿童发育和健康影响的数据，本专家共识不建议哺乳期妇女服用二甲双服。1
17、3 儿童和青少年T2DM患者：二甲双服是目前唯一一个获批用于10岁及以上儿童和青少年T2DM的口服降糖药，每日最高剂量不超过2OOOmg,不推荐用于10岁以下的儿童。2023年版美国糖尿病学会(ADA)指南建议，肾功能正常的儿童和青少年T2DM患者当HbAIC8.5%时，二甲双脏作为起始治疗；如果HbAIC8.5%或随机血糖13.9mmol/L伴有明显的高血糖症状且无酮症酸中毒，推荐首选基础胰岛素治疗，同时启用二甲双胭，并从小剂量开始逐渐增加到治疗剂量1。14 65岁以上老年患者：对于肾功能正常的老年T2DM患者，在无GLPdRA或SGLT2i心肾保护强适应证的情况下，二甲双胭仍是首选的降糖药
18、物，且没有具体的年龄限制61,62。若老年患者已出现肾功能不全，建议3-6个月检查1次肾功能，并根据估算的肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)调整二甲双胭的剂量。5.肾功能不全患者：二甲双服本身对肾功能无不良影响，但因二甲双胭以原形从肾脏排泄，对于已出现肾功能不全的患者，二甲双胭蓄积和发生乳酸性酸中毒的风险增加，开始治疗前以及治疗后应至少每年检查1次肾功能。建议根据患者的eGFR水平调整二甲双服的使用剂量。国内二甲双服说明书推荐eGFR45ml-min4L73nr2时禁用。2022年版改善全球肾脏病预后组织(KDlGo)指南和2023年版
19、ADA指南W推荐二甲双胭在eGFR45mlmin4-1.73m-2时减量使用，eGFR30ml-min-1L73n2时禁用。观察性研究证据支持二甲双服可用于慢性肾脏病3b期患者163,64,65,二甲双服的使用甚至与患者全因死亡风险降低相关，且不增加乳酸性酸中毒风险，但仍有待高质量的随机对照临床试验加以验证。2023年版ADA指南推荐:eGFR30ml-min4-L73nr2的患者禁用二甲双服；服用二甲双服时应监测eGFR；当eGFR下降至v45mlmin-1-L73nr2时，应重新评估继续治疗的获益和风险，如果需要继续二甲双胭治疗，可以减低药物剂量；对于eGFR30-60ml-min30ml
20、min-1-L73m-2的患者，eGFR3045mlmin-1-L73nr2时，二甲双胭齐IJ量应控制在100omg/d；eGFR45-59ml-miir1-1.73m-2且伴乳酸性酸中毒风险时，二甲双服剂量也应控制在1000mg/d06,肝功能不全患者:二甲双服不经过肝脏代谢，几乎不增加肝功能损害风险。系统评价显示，二甲双胭对肝病的治疗有益，特别是在有胰岛素抵抗和炎症反应的情况下由。Meta分析显示，二甲双胭较噬喋烷二酮类药物可显著改善患者碱性磷酸酶水平屈】。肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过正常上限3倍或有严重肝功能不全的患者避免使用二甲双服。7,心力衰竭患者：二甲
21、双服禁用于急性和失代偿性心力衰竭的患者。二甲双服本身不会导致心力衰竭，也不是慢性心力衰竭的禁忌药物。回顾性队列研究1和系统评价结果169提示，T2DM合并心力衰竭患者接受二甲双服治疗还可能降低心力衰竭住院或死亡风险。T2DM合并慢性心力衰竭时，可根据患者的HbAic水平分层选择治疗方案,如果HbAIC值超过目标值1.5%且10%,可采用SGLT2i与二甲双服联合治疗7。8 .T1DM患者：TlDM患者必须使用胰岛素治疗。我国尚未批准二甲双胭用于TIDM治疗，但对于IO岁以上的超重或肥胖TIDM患者可以在知情同意情况下酌情使用。已有研究显示，使用胰岛素治疗的TlDM患者联合二甲双服可轻度降低Hb
22、AIc、减轻体重、降低低密度脂蛋白胆固醇水平，且不增加低血糖及糖尿病酮症酸中毒的发生风险，但不能改善长期血糖控制，72。国内小样本研究显示，二甲双胭可改善儿童和青少年TIDM患者的心率变异性，或可改善心血管自主神经功能9 .患者造影或麻醉/手术前停用二甲双服及恢复使用时间：向血管内注射碘化造影剂可能导致造影剂肾病，可能引起二甲双胭蓄积和增加乳酸性酸中毒的风险。因此，患者在造影检查前和检查时建议停用二甲双服，在检查完成至少48h后且复查肾功能无恶化的情况下可恢复使用。在接受常规、脊髓或硬膜外麻醉的手术时建议停用二甲双服，术后至少48h或恢复进食并且肾功能经评估稳定后可以重新开始治疗。五、安全性1
23、.二甲双服的禁忌证：二甲双胭的禁忌证包括：（1）严重的肾功能不全；（2）可能影响肾功能的急性病情，如脱水、严重感染、休克等；（3）可造成组织缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化），例如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死和休克；（4）严重感染和外伤、外科大手术，临床有低血压和缺氧等；（5）对该药中任何成分过敏者；（6）任何急性代谢性酸中毒，包括酮症酸中毒、乳酸性酸中毒；（7）肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒；（8）维生素Bl2、叶酸缺乏未纠正者。10 .二甲双服常见不良反应:二甲双胭最常见的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、腹痛和食欲不振，多发生于治疗早期，随着治疗时间的延长，大多数患
24、者通常可以自行缓解。小剂量开始,逐渐增加剂量或者改用缓释制剂可提高胃肠道耐受性。11 二甲双服对维生素Bi?吸收的影响：长期服用二甲双胭可引起维生素Bi2缺乏74,75,761。建议维生素B12摄入或吸收不足的患者在开始服用二甲双胭治疗前及治疗后每年监测1次维生素B12水平，若缺乏应适当补充，尤其是合并贫血和周围神经病变的患者1112 二甲双脏与乳酸性酸中毒：尚无确切的证据表明正确使用二甲双服与乳酸性酸中毒有关，肝、肾功能正常的患者长期应用二甲双服并不增加乳酸性酸中毒风险。正确使用二甲双胭的乳酸性酸中毒发生率与其他降糖治疗无明显差异651791O13 二甲双服与非降糖药物的相互作用：下述情况建
25、议密切监测血糖，并调整二甲双服和（或）相互作用的药物剂量：（1）使用经肾小管排泌的阳离子药物，如氨氯毗咪、地高辛、吗啡、普鲁卡因胺、奎尼丁、奎宁、雷尼替丁、氨苯蝶咤、甲氧茉氨喀陡、万古霉素等；（2）服用某些可引起血糖升高的药物，如嚷嗪类或其他利尿剂、糖皮质激素、吩喔嗪、甲状腺制剂、雌激素、口服避孕药、苯妥英、烟碱酸、拟交感神经药、钙离子通道阻滞剂、异烟月井等；（3）因氯磺丙腺在体内作用持续时间为2448h,易发生低血糖。服用氯磺丙腺的患者在换用二甲双胭的最初2周要密切监测血糖；（4）二甲双胭有增加华法林的抗凝血倾向；（5）合用树脂类药物（如苏合香、血竭、乳香等）会减少二甲双服的吸收。14 二甲
26、双服与饮酒：服用二甲双服时应避免饮酒。酒精可以抑制肝糖原分解和体内糖原异生。上述两个反应是人体饥饿时通过分解体内储存的肝糖原释放葡萄糖或分解脂肪合成葡萄糖从而保持血糖稳态的关键反应。服用二甲双服的糖尿病患者如果大量饮酒，特别是空腹饮酒，会加重抑制糖异生反应和肝糖原分解，从而导致更严重的低血糖。在肝肾功能受损或伴有可导致机体缺氧疾病的情况下,服用二甲双服期间饮酒，将导致乳酸性酸中毒的风险显著增加的，81,821o六、对心血管系统的影响二甲双服对心血管的保护作用机制包括改善血糖、减轻体重、调节肠道菌群、调节凝血功能、减少炎症和氧化应激、改善血管内皮功能以及其他代谢指标等183,841O多项随机对照
27、临床试验、前瞻性观察性研究和大型Meta分析均显示长期使用二甲双胭与心血管疾病和心血管死亡风险降低相关。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）探索了T2DM不同治疗策略对糖尿病并发症的影响，从研究启动持续随访至今长达44年。UKPDS34研究结果显示，在超重或肥胖的新诊断T2DM患者中，与常规治疗组相比，早期使用二甲双胭强化血糖控制组心肌梗死风险下降39%,全因死亡风险下降36%,任何糖尿病相关终点风险下降32%185。UKPDS长期随访结果显示，使用二甲双脏治疗早期改善血糖控制所带来的代谢记忆效应持续存在，成本效益佳出6,87。减少动脉粥样硬化血栓形成保持健康登记调查(REACH)随访2年结果显
28、示，与其他降糖药相比，二甲双脏可使T2DM伴动脉粥样硬化血栓形成患者的全因死亡风险下降24%二881。高胰岛素血症代谢效应的结果(HOME)研究随访4,3年的次要终点分析显示，二甲双服联合胰岛素比单用胰岛素治疗显著减少T2DM患者大血管事件风险39%89基于中国人群的二甲双胭和格列毗嗪对T2DM伴冠状动脉疾病患者心血管结局的影响(SPREAD-DIMCAD)研究随访3年结果显示,对于有冠心病病史的T2DM患者，与格列吐嗪相比，二甲双脏治疗组的复合心血管事件发生风险降低46%1则。大型Meta分析结果也支持二甲双服可降低T2DM合并冠心病患者心血管事件发生风险和心血管死亡风险囱，9%新近一项队列
29、研究比较了T2DM患者应用SGLT2i或二甲双胭作为一线治疗的心血管预后，结果显示，两者的心肌梗死、卒中及死亡的复合终点的发生风险相似93】。以上临床证据表明，二甲双脏可减少超重或肥胖的新诊断T2DM患者发生心血管疾病的风险，也可减少已存在心血管疾病的T2DM患者心血管疾病再次发作的风险。基于二甲双胭良好的降糖作用及其对心血管代谢危险因素的改善作用，T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病时，具有心血管或肾脏获益证据的GLP-IRA或SGLT2i与二甲双服联合治疗，将有助于血糖控制达标和降低心血管疾病发生的风险。七、对糖尿病的预防作用多个糖尿病预防研究结果显示
30、，二甲双服能够显著降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险，具有长期有效性和良好的成本效益195,96。Meta分析显示，无论东西方人群，二甲双胭与安慰剂或常规生活方式管理相比，都可降低新发糖尿病风险，在亚洲人群中效果更佳助。2023年版ADA指南推荐：糖尿病前期成人应考虑使用二甲双服预防T2DM,尤其是年龄25-59岁、体重指数35kgm2、空腹血糖6.1mmolL.HbAlC6.0%的成人及既往有妊娠期糖尿病的女性11。】。目前我国尚未批准二甲双服用于预防糖尿病。二甲双服在糖尿病前期人群中长期应用的有效性和安全性证据较为充分，糖尿病高危人群或具有健康需求、有经济和医疗条件的成人，可以考虑在生活方
31、式干预的同时使用二甲双胭预防糖尿病。八、其他作用1.对血脂的作用：二甲双服能够改善脂肪的合成与代谢，降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，而保持或轻度增加高密度脂蛋白胆固醇水平8,991o2 ,对非酒精性脂肪肝的作用：尽管二甲双脏不能改善非酒精性脂肪性肝炎的病理变化，但可以改善胰岛素抵抗、降低血糖及减轻体重。因此，二甲双脏可用于超重或肥胖T2DM合并非酒精性脂肪肝患者的降糖治疗Ilo0一项综述中汇总了14项临床研究评价二甲双脏对非酒精性脂肪肝患者肝脏组织学、血清酶学、胰岛素抵抗等指标的改善情况，所有研究均显示胰岛素抵抗指数明显改善，13项研究显示血清前学（丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶）明显下降
32、，5项研究显示二甲双服对肝脏炎症、脂肪变性和纤维化有显著改善作用【I。】O3 ,对多囊卵巢综合征的作用：我国尚未批准二甲双服用于治疗多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome,PCoS）O2018年版多囊卵巢综合征中国诊疗指南推荐，二甲双服可用于下列情况：（1）PCOS伴胰岛素抵抗的患者；（2）PCOS不孕、氯米酚抵抗患者促性腺激素促排卵前的预治疗研究表明，二甲双服用于PCOS患者除改善胰岛素抵抗和代谢异常外，还可诱导排卵，恢复月经，且在怀孕初期停止服用二甲双胭不会增加流产率0o3二甲双胭的使用与子代肥胖风险增加相关啦,PCOS合并妊娠患者慎用。4 .二甲双脏与肿瘤：已有研
33、究显示，T2DM与结直肠癌、肝细胞癌、胆囊癌、乳腺癌、子宫内膜癌、胰腺癌等恶性肿瘤发生风险增高相关门4,1。5。Meta分析显示，二甲双服治疗与肺癌、前列腺癌、直肠癌、乳腺癌等多种恶性肿瘤的发生风险降低相关36。7,108,109。5 .二甲双服与认知功能：二甲双胭对认知功能的影响目前尚不明确。基础研究显示，二甲双胭可通过AMPK信号通路激活下游的神经干细胞中的非典型PKC-CBP通路，促进新神经元的生长，或对神经系统损伤具有修复作用tll1O前瞻性观察性研究显示,二甲双胭的使用与老年T2DM患者认知功能减退的发生风险降低相关1111。回顾性队列研究显示，二甲双胭的使用与T2DM患者发生帕金森
34、病的风险降低相关C112O6 .二甲双服与新型冠状病毒感染：现有研究证据表明，正在服用二甲双胭的糖尿病患者感染新型冠状病毒后具有潜在的获益。多项观察性研究或回顾性队列研究显示，入院前接受二甲双脏治疗与糖尿病合并新型冠状病毒感染患者的重症和死亡风险降低有关io114。一项网络Meta分析显示，糖尿病合并新型冠状病毒感染患者使用二甲双服较不使用二甲双服者死亡风险显著下降达26%1150随机、双盲、安慰剂对照研究(COVIDOUT)的次要终点结果显示，早期使用二甲双服治疗可显著降低新型冠状病毒感染患者急诊就诊、住院或死亡的风险达42%tll6确诊新型冠状病毒感染的糖尿病患者，若疑似存在或已明确为低氧
35、血症和重症感染时，需要考虑停用二甲双胭，这是基于二甲双脏可能诱发乳酸性酸中毒风险增加的顾虑。九、小结二甲双胭具有良好的降糖作用和潜在的心血管保护作用，长期使用安全性良好。若无禁忌证和不耐受，且无GLPTRA或SGLT2i心肾保护的强适应证的情况下，二甲双服仍应作为新诊断T2DM患者控制高血糖的一线用药和降糖药物联合治疗的基础用药，并贯穿于糖尿病治疗的全程。临床地位与使用町矶1二甲双9虚三管J高血便的取心疗药儡在无GLP-IRA或SGLT2i心今保5W8适应证的情况下,建校二甲作为2条IS展后的苜江一线除跑走吻共一亶保留在IA治疗方耐2.因改三/育临床结尾需要优先慢层GLP-IRA或（和）SGL
36、T2i治疗时.二甲双班可作为联合治行方案首廷的降幅5物IB3.二甲双削适用于4a正常.超重还陈的2型明星卮里看.其疗效和不良反应与tK就关IA柞用机制二甲双52fi泄电机图王妾包括侬肝SBC出.茂壬反皂索危抗、Q小肠内葡药熊以、但H药蹇克粉窗没制量与疗效1.二甲双部垓最小剂量为5mfl/d,最佳育效剂量2000mo/d,成人最大准方剂量2550mfld.二甲双弧的疗效具有割量依j&效虎.若生者能够耐受建议逐产力澧至是怪葡妍）是2.二甲双肺单药治疗可fSHbAic榜L0%16%,并可与其也任何用8药检联合治疗.以退一步改昌血期IWIA3.在二甲双胞最大U受剂量基础上早期嬖合DPP4疗,可更育;5
37、地改菁长期触S拄制IA4.二甲双亮与国密景联合可以减少联用索层量刑8358港泊E来的i三Wrcfly三血铸风JS11aB特殊人群用药1.二甲双I网用于K）方及以上的J值和吉少年湮植艮会里看11aB2.老年SaiS功SgK全的Zffi稔层联里舍应在用药前及搔受既物治疗防旬孟翔第It功里,并根!BeGF咏平&W二甲双亚的丽11aB3,二甲双肿在eGFR45mlmin*11.7311r5壬舍0慎用侬I量便用.SeGFRSz三B2SWJ三J;HbAIe为*fli三曰:DPPf为RS04抑第利:eGFRf三菖的3小球谑过:推号或引：I力推琴.11a为应当考虑.IIb为可以考虑.In为不?B哥使用:证交水平：A为高质量证病.B3fi12三.C为有禽K3三三专家盘见一、临床地位与使用时机
