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1、胆囊癌(TIb期)根治术肝床射频消融的临床研究张燕忠杨晨瑞武晓勇王艳良孙方圆海南医学院附属僧州市人民医院【摘要】目的：探讨胆囊癌(TIb期)根治术肝床射频消融的应用效果。方法:选取Tlb期胆囊癌病例作为研究对象。入选标准：男女性别不限，年龄26-70岁，无手术禁忌症。本研究共纳入40例胆囊癌病人，分两组：肝床射频消融组(研究组)20例，常规肝脏切除组(对照组)20例。手术方法：开腹胆囊切除，术中冰冻确认病灶的性质和分期，明确诊断后，对照组按照指南要求，切除胆囊床处的肝脏组织，深度2-3cm.研究组则采用射频消融的方式处理胆囊床处的肝脏组织，术中实时超声引导下消融，同时评价消融的效果。余步骤相同
2、。观察两组患者术后肝功能、手术时间、出血量、住院时间、术后并发症发生率及1年后生存率等指标。结果：所有患者均完成胆囊癌根治术，其中男性22例，女性18例，年龄2670(49.013.5)岁，无围手术期死亡病例。同期研究组出血量少于对照组同期研究组出血量少于对照组53.68.3ml比169.554.8ml,手术时间研究组少于对照组163.320.7min比231.634.7min,肠胃恢复时间研究组少于对照组15.364.1h比20.194.2h,术后住院时间研究组少于对照组7.63.7d比10.43.5d,术后肝功能恢复情况研究组好于对照组、并发症发生率研究组少于对照组、1年后生存率研究组高于
3、对照组；均具有统计学意义(P0.05).结论：射频消融处理胆囊床在TIb期胆囊癌根治性手术中安全、有效。【关键词】胆囊癌；射频消融；TIb期；胆囊床Clinicalstudyofradiofrequencyeliminationofliverbedduringradicalresectionofgallbladdercarcinoma(TIBstage)ZhangYanzhongYangChenruiWuXiaoyongWangYanliangSunFangyuanDanzhouPeoplesHospital,HainanMedicalUniversityAbstractObjectiveTo
4、investigatetheapplicationeffectofhepaticbedradiofrequencyablationingallbladdercarcinoma(Tib).MethodsPatientswithstageTlbgallbladdercancerwereselectedassubjects.Inclusioncriteria:maleandfemale,age26-70,nocontraindications.Atotalof40patientswithgallbladdercancerwereenrolledinthisstudy,whichweredivided
5、intotwogroups:liverbedradiofrequencyablationgroup(n=20)androutineliverresectiongroup(n=20).Surgicalmethodsopencholecystectomy.Duringtheoperation,thenatureandstageofthelesionwereconfirmedbyfreezing.Afterthediagnosiswasconfirmed,thelivertissueatthegallbladderbedinthecontrolgroupwasremovedwithadepthof2
6、-3cmaccordingtotheguidelines.Inthestudygroup,livertissueatthegallbladderbedwastreatedbyradiofrequencyablation(RFA)withintraoperativereal-timeultrasound-guidedablationandtheeffectofablationwasevaluated.Thereststepsarethesame.Postoperativeliverfunction,operationtime,bloodloss,lengthofhospitalstay,post
7、operativecomplicationrateand1-yearsurvivalratewereobservedin2groups.Results:Allpatientsunderwentradicalcholecystectomy,including22malesand18females,agedfrom26to70(49.013.5)years,withoutperioperativedeath.Theamountofbloodlossinthestudygroupwaslessthanthatinthecontrolgroup53.68.3mlvs169.5+54.8mL,andth
8、eoperationtimeinthestudygroupwaslessthanthatinthecontrolgroup163.320.7minvs231.634.7min.ThetimeofgastrointestinalrecoveryinthestudygroupwasshorterthanthatinthecontrolgroupI5.364.Ihvs20.194.2h,andthelengthofpostoperativehospitalstayinthestudygroupwasshorterthanthatinthecontrolgroup7.63.7dvs10.43.5d.T
9、hepostoperativerecoveryofliverfunctioninthestudygroupwasbetterthanthatinthecontrolgroup,theincidenceofcomplicationsinthestudygroupwaslowerthanthatinthecontrolgroup,andthe1-yearsurvivalrateinthestudygroupwashigherthanthatinthecontrolgroup.Werestatisticallysignificant(P60岁)、胆囊炎、胆囊结石、雌激素、钙化胆囊及胆囊良性肿瘤等高危
10、因素相关，此外吸烟、肥胖、家族遗传也可增加其发病风险23。由于胆囊与肝脏解剖关系紧密，而且胆囊癌极易出现远处淋巴结转移和局部肝叶侵袭、浸润，故常需联合淋巴结清扫和肝叶切除术治疗以降低术后复发率，提高治疗效果。Tlb期胆囊癌是指胆囊癌仅侵犯至肌层，但若未及时治疗，随着病情进展，胆囊癌可通过淋巴结转移、周围浸润及血液传播等诸多方式侵犯肝脏。目前.，国内胆囊癌诊治指南和美国国家综合癌症网络(NCCN)指南已明确，Tlb期胆囊癌需要行肝楔形切除+区域淋巴结清扫。但常规肝床楔形切除创伤大，术中失血多、解剖困难（如肿瘤靠近大血管或胆管），术后易于出现胆瘦、肝储备不足等并发症,使得该手术难度大、风险高。近年
11、来，随着射频消融技术的发展，由于其治疗肝癌创伤小、术后恢复快，已成为目前治疗肝癌有效的治疗方法之一。自Rossi等人和McGahan等人早期报道射频消融用于肿瘤治疗以来，其作为介入放射治疗局部肿瘤的新方法得到了广泛的应用t9-1030尤其对于一些不能或不愿进行手术切除的患者具有重要的临床价值，其可以显著提高局部控制率，减少手术创伤。其损伤组织的机制主要依赖于射频发生器产生的能量的加速，通过交流电引起局部离子振动、摩擦产生热量、温度升高至60C时，即可引起肿瘤细胞凝聚性坏死诱导细胞死亡，从而杀灭癌细胞，具有效果显著、简单易学等优势，得到临床广泛应用-。因此，术中采用射频消融处理胆囊床替代局部楔形
12、肝切除术具有潜在合理性，有望克服上述弊端。但缺乏科学观察和论证。因此本研究就40例TIb期胆囊癌患者临床资料进行回顾性分析，对比不同手术方案对患者疗效、术后生存率及并发症的影响，旨在为该类患者的外科治疗提供参考。资料与方法1 .临床资料：回顾性分析我院于2016年1月至2020年10月期间收治的40例Tlb期胆囊癌患者,其中男性22例，女性18例,年龄2670（49.013.5）岁。根据治疗术式分为研究组（开腹胆囊切除术、淋巴结清扫术和射频消融治疗、对照组（开腹胆囊切除术、淋巴结清扫术和肝脏部分切除术治疗）两组，每组20例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。纳入标准：病理确诊胆囊癌；
13、均属Tlb期胆囊癌；全部患者均符合开腹胆囊切除术、淋巴结清扫术、射频消融术治疗适应证，可接受相关手术治疗。排除标准：有明确门静脉血栓形成并肝外远处转移史；凝血功能障碍、血小板异常、严重心、肺、肝、肾功能障碍；精神疾病、药物过敏、拒绝手术者。2 .手术方法：做好手术准备，密切监测患者生命体征。对照组患者全麻后沿右肋缘下切开皮肤，探查腹腔，找到胆囊管、胆囊动脉和胆总管，结扎胆囊管及胆囊动脉，游离胆囊并切除、术中找到胆囊管旁淋巴结、肝十二指肠韧带内淋巴结、肝总动脉旁淋巴结，并彻底清扫引流区淋巴结。切除癌变胆囊、胆囊床时，对于周围相邻的肝叶，采用楔形切口切除。研究组患者全麻后沿右肋缘下切开皮肤，探查腹
14、腔，切除胆囊、胆囊床及胆囊周围相关的淋巴结治疗方案同观察组，射频消融采用冷却射频治疗系统（Weili,USA）对肝床行射频消融治疗，电极长度为15.0-20.0cm,尖端长度为2.030cm,功率为60-150w,频率为500kHz,设定温度为50-90C,术中消融范围尽量超出病灶边缘0.5-1.0cm.3 .评价标准：术后1个月肝功能恢复情况（包括AS八ALT.TBIL、IBIL.DBIL指标对比）；（2）手术相关指标比较（包括手术时间、术后排气时间、术后住院时间和术中出血量）；（3）术后并发症（包括切口感染、胆漏、腹腔内出血、胆囊积液）；（4）1年的患者生存率。.统计学方法：采用SPSS2
15、1.0软件包进行统计分析，术后并发症采用#2检验；术后1个月肝功能指标、手术相关指标、1年后患者生存率，组间比较采用独立样本f检验，组内比较采用配对样本f检验，PVO.05为差异有统计学意义。结果1.术后肝功能指标对比：40例患者的手术均顺利完成，未见围术期死亡病例。研究组中肝功能指标AST、ALT、TBLIBILDBIL均低于对照组，差异有统计学意义（PVO.05）见表Io表1.不同术式两组术后1个月肝功能指标对比组别AST(UZL)ALT(UZL)TBlL(umolL)IBIL(UinolZL)DBIL(umolL)研究组40.56.333.96.411.31.57.11.64.91.3对
16、照组60.1+4.771.6+9.019.52.117.1+1.31131.2，值15.77121.59020.09630.67922.879值0.0000.0000.0000.0000.000AST-谷草转氨酶，ALT-谷丙转氨醐，TBIL-总胆红素，IBlL-间接胆红素，DBIL-直接胆红素2 .术中相关指标比较：研究组手术时间、术后排气时间、术后住院时间和术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义（PV0.05）,见表2。表2.两组手术指标比较手术时间（min）出血量（ml）肠胃恢复时间（h）术后住院时间（d）对照组231.6 34.7169.5 54.820.19 4.210.4 + 3
17、.5I值9.999011.84933.01413.4263P值0.00000.00000.00350.0010研究组163.320.753.68.315.364.17.63.73 .术后并发症情况对比：对照组术后并发症总体发生率(30.0%)高于研究组(15.0%),差异有统计学意义(PV0.05),见表3。表3.两组术后并发症比较组别例数切口感染胆漏腹腔内出血胆囊窝积液其他合计对照组20201126(30.0)研究组20100113(15.0)/2值3.28P值0.02354 .1年后生存率：观察组1年生存率高于对照组75%(n=15)比50.0%(n=10)(2=5.208,p=0.022
18、),见表4。表4.两组术后1年生存率比较组别对照组观察组2值P值例数20201年后生存率1015合计10(50%)5(25%)5.2080.022讨论胆囊癌是临床发病率最高的恶性肿瘤之一，由于该疾病早期症状不明显且侵袭性较高，故大量患者确诊时已出现肝转移，严重威胁患者的生命山-。对于胆囊癌(TIb期)，肿瘤细胞局限于中肝叶内沿肝静脉播散，故积极切除侵犯肝组织在治疗胆囊癌中具有重要意义。目前，临床多采用胆囊切除联合肝楔形切除术对胆囊癌肝转移进行治疗，但该治疗手段创伤大，术后恢复慢，并发症多，尤其对于老年患者、体质较差患者及有基础疾病患者，常无法耐受常规手术治疗，此时患者生存时间及生存质量就会受到
19、很大影响。因此，探索新的技术手段为胆囊癌（Tlb期）患者争取达到根治性手术机会及改善预后尤为重要。目前有研究表明，肝癌患者接受射频消融治疗的术后生存率和生活质量明显高于常规手术切除的患者。也有研究表明，在术中切除胆囊床及胆囊癌的基础上通过射频消融针消融病变邻近区域肝脏组织，可以达到切除肝叶的效果O其均通过将电能转化为热能的物理能量转换的原理，刺激肿瘤部位硬坏死块剥离，从而达到治疗目的说。同时，在近几年中，随着射频系统的技术进步，引入了双极、内部冷却和多重可膨胀电极。使得射频消融术非常适合继发性肝脏恶性肿瘤的治疗。目前，已成为临床常用的肿瘤微创治疗方法。所以，本次研究旨在通过对射频消融技术与传统
20、手术的治疗效果及恢复情况进行比较，从而了解射频消融处理胆囊床替代局部楔形肝切除术是否具有可行性。在我们本次研究中，对照组给予局部楔形肝切除术，研究组给予射频消融治疗；随访术后1个月，对两组功能进行比较显示，研究组肝功能指标：谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、间接胆红素、直接胆红素显著低于对照组，这项结果表明，与常规手术相比，采用射频消融术治疗能在更大程度上改善肝功能。同时，我们也对两组中手术时间、术中出血量、胃肠恢复时间、术后住院时间进行了比较，结果表明研究组中手术时间、术中出血量、胃肠恢复时间、术后住院时间均要少于对照组,表明与传统手术相比，采用射频消融术治疗对患者损伤更小,术后恢复更快。最
21、后，我们对两组并发症发生率及术后1年的生存率进行比较；结果表明，对照组切口感染、腹腔内出血及其他并发症要高于研究组，均没有发生胆瘦，胆囊窝积液各有1例，但总体并发症发生率对照组高于研究组，术后1年生存率对照组低于研究组，这些结果表明，射频消融术在降低手术并发症及临床疗效方面与常规手术相比具有更大优势。毋庸置疑，以上结果充分肯定了射频消融术可以达到手术切除肝叶的效果，同时其具有操作简便，机体创伤较小、术后恢复快的优越性，射频消融的综合临床价值高于手术切除。综上所述，对于胆囊癌（Tlb期）肝床使用射频消融术可减少肝功能损害，缩短住院时间，且手术并发症少，疗效高，在技术和操作上安全有效，不仅减轻了患
22、者痛苦，而且显著改善患者预后，对延长患者生存具有积极意义，值得临床广泛应用。参考文献1 LeeSK,SongMJ,KimSH,ParkM.ComparingvariousscoringsystemforpredictingoverallsurvivalaccordingtotreatmentmodalitiesinhepatocellularcarcinomafocusedonPlatelet-albumin-bilirubin(PALBI)andalbumin-bilirubin(ALBI)grade:Anationwidecohortstudy.PLoSOne2019;14(5):e216
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