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医师注销注册申请表单位名称姓名性别医师资格证书编号医师执业证书编号级别执业医师口执业助理医师执业类别口临床口口腔口公共卫生口中医口中西医结合执业范围注销注册原因()1、死亡或被宣告失踪的；()2、受刑事处罚的；()3、受吊销医师执业证书行政处罚的；()4、医师定期考核不合格暂停执业活动期满，再次考核仍不合格的；()5、中止执业活动满两年的；()6、其它审查部门意见承办监督员签名：科长签名：年月日年月日分管领导意见签名：年月日备注
