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急性高原反应症状评分调查表填表时间年月日一般资料姓名性别年龄籍贯职业是否初次进藏进驻海拔高度进驻高原时间：年月日进入高原方式：汽车火车飞机R：BP：SaOz:既往高原疾病发生状况症状头痛评分1.头痛不明显，无苦痛表情，不影响口常工作1分2.头痛较轻，有苦痛表情，口服一般止痛药物明显好转，不影响口常工作2分3.头痛较重，有苦痛表情，口服一般止痛药物有所缓解，影响日常工作4分4.头痛较重，卧床不起，口服一般止痛药物无效7分呕吐1.每日呕吐1次，以胃内容物为主；2分2.每日呕吐3-4次，最终呕吐物为胃液，口服止吐药物后有所缓解，影响日常生活；4分3.每日呕吐5次以上，卧床不起，一般止吐药物无效。7分其他症状（各1分）头昏恶心心慌气短胸闷眼花食欲不振腹胀腹泻便秘口唇发绢嗜睡失眠手足发麻总分：注：在各相应症状后面打“”
