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1、重症医疗中应激反应及其干预的意义与手段,维护包括神经-内分泌-免疫在内的内环境平衡，是重症医疗避免危重状态下的急性伤害，减少并发症，降低死亡率的重要环节。,当今社会，随着社会的发展和各种竞争性环境的增加，人类在生活和工作中的挑战与突发事件不断，导致应激机会日益增多。,在医院里，在ICU病房，我们的病人都面临什么样的应激问题 我们都掌握了吗？对于应激带来的伤害我们都做到有效评估与规避了吗？,这是大家熟悉的ICU病房我们的病人病情严重，痛苦不堪，远离家人，插满了各种监测和管子，警报声此起彼伏，灯光长明,28-Aug-23,5,STRESS,Stress is your response as yo
2、u attempt to make the adjustment.,内容 1.应激及过度应激的意义 2.应激反应的调控手段 3.脑干蓝斑区调控在应激干预中的意义 颅脑损伤极其治疗给我们带来的启迪,应激及过度应激的意义,一、应激的概念 应激（stress）是指机体在受到各种内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的全身性非特异性适应反应。这些反应包括交感-肾上腺髓质、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋和体内一系列代谢、功能的变化。,创伤手术感染缺氧强光噪音,与刺激因素性质无直接关系,一定强度,心跳加快、BP支气管扩张、肌肉紧张、胃肠痉挛分解代谢、血糖、负氮平衡血浆急性期反应蛋白,非特异性全身反应,二
3、、应激原（stressor）概念 任何刺激，只要其强度足够引起应激反应，即为应激原。,一定强度、个体差异,种类 1、外环境因素 2、内环境因素 3、心理、社会因素,创伤、温度剧变、噪声、中毒、射线、机械损伤等,贫血、休克、器官功能衰竭、酸碱平衡紊乱等,紧张的工作、不良的人际关系、离婚丧偶；愤怒焦虑、恐惧,Divorce Death Loosing heathy,ICU里的持续劣性刺激比比皆是，导致应激损害，引发心身问题，免疫功能紊乱，更加重原有疾病。,劣性应激（distress）,在人类，高级精神、神经活动在生命活动中占据重要地位。许多心理、社会因素可对机体产生重要影响，同时，躯体的应激反应亦
4、可导致精神、神经活动的明显改变。,三、应激的分类,根据应激反应对机体影响的程度分为 生理性应激：调动机体潜能 病理性应激：机体自稳态严重失调根据应激原的性质不同分为 躯体应激：理化生物因素引起 心理应激：心理社会因素引起,不十分强烈、时间较短,强烈、时间较久,根据应激原强度和持续时间的不同 急性应激、慢性应激 创伤是各种应激原中最为重要和普遍，并及具代表性的一种。,四、应激反应机制,主要依赖交感神经兴奋来维持机体内环境稳定。涉及到基因、细胞、器官、全身乃至精神活动等各个水平的变化。波及神经介质、各类激素以及广泛的内分泌变化。高等生物对应激的反应是通过神经-内分泌系统的协调作用来作出整体反应。,
5、（一）蓝斑-去甲肾上腺素能神经元/交感肾上腺髓质系统（Locus ceruleus-norepinephrine/sympathetic-adrenal medulla axis，LC/NE）,基本组织单元主要中枢效应 主要外周效应 与下丘脑垂体肾上腺皮质轴的联系,中枢效应：兴奋、警觉、紧张、焦虑等情绪反应这与上述脑区中去甲肾上腺素的释放有关。,与下丘脑室旁核分泌CRH的神经元之间有直接纤维联系，前者释放去甲肾上腺素后，刺激室旁核神经元上的肾上腺素能受体而使CRH释放增多，从而启动下丘脑垂体肾上腺皮质轴功能。,蓝斑是中枢神经系统对应激最敏感的部位,杏仁复合体、海马、边缘皮质及新皮质，是应激时情
6、绪变化，记忆及行为改变的结构基础。,外周效应：为血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素浓度的迅速升高，并导致广泛效应。,（二）下丘脑-垂体肾上腺皮质（Hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system，HPA）,基本组织单元主要中枢效应 主要外周效应,下丘脑室旁核与边缘系统的杏仁复合体、海马等有广泛联系,外周效应：应激时GC分泌量迅速增加,中枢效应：抑郁、焦虑及厌食等情绪反应，学习与记忆能力下降这些效应主要由CRH分泌增多引起。CRH还可促进内啡肽的释放，并促进蓝斑中去甲肾上腺素能神经元的活性，使HPA轴与蓝斑交感肾上腺髓质轴发挥交互作用。,应 激,中枢效应,外周效
7、应,肾上腺素,交感神经兴奋,去甲肾上腺素,应激时的主要效应,应激时各类激素水平变化,应激时儿茶酚胺升高的重要意义,1.心血管兴奋作用（心率增快、心肌收缩力增强、血压升高、血液重新分配）2.支气管扩张作用 3.升高血糖及脂肪动员作用 4.动员、促进ACTH、促红细胞生成素、生长激素等激素分泌,全身适应综合症General adaptation syndrome（GAS）应激表现为一个动态的连续过程，并最终导致内环境紊乱和疾病，称为全身适应综合症。,警觉期Alarm stage,抵抗期Resistance stage,衰竭期Exhaustion stage,反应出现迅速，持续时间短以交感肾上腺髓质
8、兴奋为主,机体处于“临战状态”保护防御机制的快速动员期,交感肾上腺髓质反应逐渐减弱，肾上腺皮质激素分泌逐渐增多,再度出现警告反应期的症状；皮质激素分泌持续增高；出现明显的内环境紊乱。,机体的防御储备能力逐渐被消耗,神经内分泌-免疫平衡紊乱。机体抵抗能力耗竭,28-Aug-23,24,运动员比赛结束后1小时，血浆中儿茶酚胺可恢复正常；手术后GC分泌量增加3-5倍（100mg/d）,若应激原排除，GC可在24小时内恢复正常。大面积烧伤后半个月，尿中儿茶酚胺排出量高出正常人7-8倍，血浆GC浓度增高可达2-3个月。,适度的应激提高机体对刺激的适应力，维持内环境稳定，保证重要器官功能正常。过度的应激反
9、应会引发应激性损伤，加重急性损伤后的死亡概率，持续的应激还将导致应激性疾病。,急性创伤应激的功能改变,1.NE神经元激活和反应性增高,2.心率加快，心肌收缩力增加，心输出增加，血压升高，外周阻力增大,3.内脏血管收缩，血流量减少,4.外周血白细胞聚集，血小板增多黏附，凝血时间缩短，纤维蛋白元升高,强烈及持续的交感-肾上腺髓质对机体造成明显伤害,1.腹腔内脏器官缺血、功能障碍，胃粘膜糜烂出血；2.血小板聚集增多，白细胞及纤维蛋白原浓度升高，血液粘滞性增高；3.心肌氧耗量增加，心肌缺血；4.持续紧张焦虑及外周血管收缩，引发高血压，免疫平衡紊乱性其他疾病。,对患者实施安全、有效的应激调控是解决其严重
10、病理生理紊乱的重要手段之一。,怎样调节？,应激反应的调控手段,1.控制应激原2.药物干预 镇痛镇静中药调理GC调节3.心理帮助4.生物治疗 受体拮抗.5.肢体训练干预,镇静和镇痛是ICU治疗的基础,通过镇痛镇静治疗使病人处于“休眠”状态，可减少不良刺激及交感神经的过度兴奋，降低代谢和氧耗，减轻强烈病理因素造成进一步的伤害。这一治疗措施已得到广泛应用和认同。,理想的镇静药物,理想镇静药物的重要性质快速起效停药后快速恢复循环呼吸功能抑制较轻，无肝肾副作用性价比优无药物间相互作用较宽的治疗剂量空间,抑制不良自主神经和血流动力学反应控制疼痛，减轻紧张焦虑减少氧耗患者舒适，利于贯彻治疗方案,ICU镇痛镇
11、静的目标,常用镇静药物的临床作用对比,中枢神经系统（CNS）是应激反应的起动和调控中心，对刺激起整合调控作用。其中最密切相关的部位是蓝斑区、下丘脑和边缘系统。,大脑皮层边缘系统下丘脑的室旁核（PVN）,肾上腺皮质,垂体,28-Aug-23,40,急性创伤引发严重或持续生理紊乱,特点 应激反应强烈；缺血缺氧性损害明显 存在多发伤问题，如常合并颅脑损伤，易出现呼吸功能障碍，常合并休克,易引发心肌缺血损伤；,右旋美托咪啶特点及优势,蓝斑又是下行延髓脊髓去甲肾上腺素能通路的起源,其在伤害性神经递质的调控中起重要作用。,Dexm作用于蓝斑核内2AAR，产生镇静催眠、抗焦虑作用,并减少NE释放，具有可唤醒
12、，无明显呼吸抑制，一定镇痛优势。,脑干蓝斑，是中枢神经对应激最敏感的部位。负责应激时的机体整体调控。,成都军区昆明总医院急救部,7例健康志愿者，参与三次试验，两种药物剂量0.2 or 0.6g/kg/h或安慰剂，检测血压、心率、呼吸、PETco2、氧饱和度等，vas 评分/OAA/S评分。,右美托咪定的镇静作用,0.2 与 0.6g/kg/h的右美托咪定均产生明显的镇静输注60min两剂量的 VAS评分无差异,Hall JE,et al.Anesth Analg,2000,90:699705,28-Aug-23,43,右美托咪定的抗交感作用,随机、双盲、安慰剂对照研究,41血管外科手术患者,麻
13、醉诱导前20min,静注0.151.2 g/min右美托咪定（Dex）或安慰剂,至手术结束,评估两组血浆中去甲肾上腺素的浓度及尿液中甲基去甲福林的浓度,从气管拔管时至PACU1小时后,右美托咪定组血浆中去甲肾上腺素的浓度,较安慰剂组有显著降低(P0.05)术后右美托咪定组患者尿液中,甲基去甲基福林浓度较安慰剂组有显著降低,Tanskanen PE，Anaesth，2006,28-Aug-23,44,Dexm抗交感作用,降低血浆儿茶酚胺水平、降低血压和心率,减少心肌耗氧量,通过延长舒张期而增加左室冠脉血流。保证心内膜灌注，使心肌氧供和氧需趋于平衡，具有显著的抗心肌缺血作用。降低围术期心肌梗死的发
14、生率和围术期总死亡率。动物试验以及临床研究提示右美托咪定可以显著减少心源性死亡。,右美托咪定心肌保护作用,WjieysunderaDN，NaikJS，BetatieWS.2003,28-Aug-23,45,Time to event analysis:28 day mortality-Hazard ratio 0.3(0.1-0.9).P=0.036,Pandharipande et al.Critical Care 2008,12(Suppl 2):P275,Riker R.The Precedex ICU long term sedation trial results.SCCM,Feb
15、3rd,2008,Infection 20%10%0.02,右美托咪啶在颅脑创伤 镇静镇痛中的应用,成都军区昆明总医院急救部 郝江,成都军区昆明总医院急救部,严重颅脑损伤,颅脑创伤（TBI）是常见急性伤害，是目前创伤死亡的主要原因，伤后继发性脑水肿、脑缺血和脑肿胀是其重要的病理机制。,近年，TBI后神经内分泌免疫改变对病情发展转归的重要影响意义已是共识。,颅脑创伤越重，应激反应越强，其神经内分泌反应也越严重。,调节和控制TBI后过度应激反应，是改善预后，防止继发性损伤的必然要求。,脑内神经递质严重紊乱，微血管痉挛，自动调节功能障碍，脑缺血，内皮细胞损伤，血脑屏障受损，线粒体功能障碍，脂质过氧化
16、等。,成都军区昆明总医院急救部,病 例 资 料,入选28例，男23例，女5例，年龄18-56岁。,GCS评分13-10者21例，9-7分者7例，其中单纯性颅脑伤10例，多发伤18例。,面罩及鼻导管给氧19例，呼吸机支持9例（SIMV/Bilevel模式）。,颅脑伤类型:脑挫伤、蛛网膜下腔出血、弥散性脑肿胀、颅内血肿；包括清创减压手术后9例。,成都军区昆明总医院急救部,试验数据,疗效及治疗结果,症状及体征（主述、生理指标及躯体反应）减轻或消除的总有效率为92.85%。,其中单用右美托咪啶的有效率为85.71%。,加用吗啡后症状仍不能控制者,单纯性颅脑伤者为91.6%（11/12）；多发伤者为81
17、.25%（13/16）。,合并严重肺挫伤、多发肋骨骨折并严重低氧血症1例；肢体毁损伤创面感染并脓毒血症1例。,本组28例，死亡2例。,成都军区昆明总医院急救部,用药后循环呼吸改变,症状及体征（主述、生理指标及躯体反应）减轻或消除的总有效率为92.85%。,达标后观察，随负荷量后症状的减轻，患者血压及心率均有所降低，其中血压下降具有统计学意义。平均动脉压（MAP）70 mmHg者分布如下：,呼吸频率、氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）及潮气量（VT）无明显改变。,心率有一定程度减慢，但影响不大，少数患者有较敏感表现（2/28，心率减慢25%）。,成都军区昆明总医院急救部,用药前后生命体征
18、变化,与用药前相比P 0.05,成都军区昆明总医院急救部,血气及潮气量监测结果,与用药前对比P均0.05,成都军区昆明总医院急救部,脑外伤后微循环障碍,右美托咪定循环?,ICU里，既有严重创伤、手术、出血这样的急性应激，也需注意严重或持续应激引发的各种神经-内分泌紊乱，以及康复相关的方方面面。,患者男性，38岁诊断：多发伤 创伤失血性休克、腹膜后血肿、肠挫伤、肾挫伤、骨盆粉碎性骨折、左胫腓骨粉碎开放型骨折、中等量胸腔积液、轻度肺挫伤。伤后3小时经急诊收入ICU。经予以抗休克，支持及对症治疗，内脏伤无进一步发展，伤后病情稳定转骨科行骨科手术。术后第4日患者无明显上呼吸道感染及腹泻等诱因情况下，出
19、现逐渐加重的呼吸困难、发音障碍、四肢无力，再入ICU，并经脑脊液等检查证实为“格林巴利综合征”。后经免疫球蛋白冲击及呼吸支持等治疗，患者病情缓解脱机出科。,在第二次ICU住院过程中，此病人表现出一系列伴行症状。1.汗多，心率增快明显；2.情绪紧张，夜间失眠；3.胃储留，消化功能不佳。此病人发生了什么问题，产生的是什么效应如何处理应对,常见身心疾病,如何理解严重脑外伤后患者的情绪低迷、抑郁，以及免疫反应低下、甲状腺功能受抑、生长发育迟缓、伤口愈合不佳，性腺细胞抵抗等问题。GC持续增高？神经-内分泌-免疫紊乱？,随着人们对应激的认识越来越深入应激干预及手段及技术也更加多样化：首先是尽快切断应激原,28-Aug-23,63,Progressive Muscle Relaxation 肌肉放松 Self-Massage 自我按摩 Stretching 伸展腰肢,Stress-Busters,Stress-Busters,Deep Breathing 深呼吸Meditation 沉思Self talk 自言自语Laughter 大笑,应激释放和应激原控制 躯体反应、语言释放、应激转移或替换、松弛训练 GC的应用 补充营养 综合治疗,病理性应激的临床处理原则,我们都认识到位了？ICU里应激调理-重要性 心理治疗-重要性 神经内分泌调理-重要性 营养调理-重要性,谢 谢,
