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1、重症心内膜炎病例分析,中国医学科学院 阜外心血管病医院心内科 急症抢救中心王国干,病例一,女、50岁，心脏杂音41年、间断发热9月、憋气2周。2003-7-9入院。41年前发现心脏杂音，诊断动脉导管未闭。平时运动耐量尚好。9月前高热39，诊断“肺炎”，治疗不祥，疗效差。之后间断发热，乏力、苍白、纳差。4月前腰痛。2周前因入液量多，憋气、不能平卧、纳差加重，住外院。,病例一,UCG：主动脉瓣赘生物。血培养：草绿链球菌（外院），对青霉素、万古霉素、先锋敏感。诊断：先心病，PDA；SBE。用青霉素2日体温正常，但憋气加重。急诊转入我院治疗。,入院查体,35.9，P:102 次/分，R：24 次/分，
2、Bp:150/40 mmhg，神志清晰，重症貌，喘憋，半卧位，双肺湿性罗音，心界左锁骨中线外1cm，心尖/SM。L34 哈气样 DM。,检 查,化验：WBC10.4109/L、NC 85.7、Hb 86g/L。尿WBC 3。胸片：肺泡性肺水肿。UCG：LVEED 62mm，EF40，PDA左右分流，AV赘生物，AR中量，MR中量。,入院诊断,先心病，动脉导管未闭，感染性心内膜炎，主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全。急性左心衰,诊治经过,抗心衰治疗，抗感染治疗：青霉素、丁胺卡那，病情逐渐稳定。入院15天心脏手术。,术中显示,PDA直径0.5cm。主动脉瓣无冠瓣、右冠瓣上感染性病变，组织结构完全破坏
3、，赘生物：1.51.52cm、0.50.81cm。VSD：无冠瓣及右冠瓣交界和右冠瓣下室间隔感染性坏死1.20.8cm，并向右室流出道穿孔。,手术及术后处理,手术：切除主动脉瓣三叶及赘生物，清除室间隔感染组织，修补室间隔穿孔，结扎PDA，主动脉瓣行机械瓣置换术，二尖瓣行成形术，术后继续抗感染治疗3天体温正常，术后28天出院,病例特点,该患者感染病程长，致病菌侵犯主动脉瓣，致赘生物形成、瓣膜关闭不全，累及室间隔，导致急性室间隔穿孔，出现急性左心衰。,经 验,在抗感染治疗同时，应积极抗心衰治疗，经有效抗感染治疗，体温正常，控制菌血症，行心脏外科手术治疗，术后继续抗感染治疗4周，病人痊愈。,男性、3
4、9岁，因发热、喘憋、不能平卧25天入院。25天前发热伴寒战，次日肢体出现紫红色斑丘疹、水泡，当地医院疑诊“带状疱疹”，抗病毒治疗效果差。4日后出现胸闷、气短、喘憋明显。,病 例 二,第二家医院,诊断：AMI、主动脉瓣赘生物、主动脉瓣关闭不全（重）、感染性心内膜炎，冠状动脉栓塞”。血培养：金黄色葡萄球菌，药物敏感试验：对多种抗菌素耐药（万古），利奈唑胺敏感。胸片：金黄色葡萄球菌性肺炎。抗感染、抗心衰治疗，冠脉造影，LAD放入支架。次日再次出现胸痛，冠脉造影：支架内血栓形成，无再流。急诊转入我院治疗。,入院情况,T：37.5，P：103次/分，R：28次/分，Bp：160/100mmHg，神清，重
5、症貌，喘憋明显，强迫坐位，双肺瞒布湿性罗音，主动脉瓣区闻及/收缩期杂音，呵气样舒张期杂音。实验室：WBC 18.3109/L、中性粒细胞79、RBC 2.91012/L。ESR 46mm/h。血清总蛋白72g/L,白蛋白28g/L,肝、肾功能正常。,入院情况,ECG：AMI（广泛前壁、高侧壁）。胸片：左心功能不全，肺泡性肺水肿。UCG：左室壁节段性运动异常，心尖部室壁瘤形成，主动脉瓣无冠瓣脱垂，关闭不拢，主动脉瓣大量返流，二尖瓣中量返流。,入院诊断,急性感染性心内膜炎，冠状动脉栓塞，AMI（广泛前壁、高侧壁）、PCI术后，周围动脉栓塞，主动脉瓣关闭不全（重度）、二尖瓣关闭不全，金黄色葡萄球菌肺
6、炎。,诊治经过,患者入院后经药物治疗病情不能稳定，心衰进行性加重。病情危急，当天紧急行心脏手术。,术中显示,心包大量血性液体，心肌组织水肿，前室间沟冠状动脉前降支近段呈条索硬结，心尖室壁瘤形成 34cm，左室心尖附壁血栓形成，主动脉瓣无冠瓣感染坏死、大部缺失，赘生物：45mm，主动脉瓣大量返流二尖瓣、三尖瓣中大量返流，广泛前壁陈旧梗死灶。,手术,行室壁瘤切除，冠脉前降支行大隐静脉旁路术，主动脉瓣机械瓣置换术，二尖瓣成形术三尖瓣成形术。,术后治疗,术后利奈唑胺哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗、体外膜肺（ECMO）呼吸机治疗。术后2天停用ECMO，术后3天拔出气管插管，术后5天体温正常，化验结果：WB
7、C16.23109/L、NC68。术后11天转其他医院继续抗感染治疗，3周后痊愈出院,病例特点,起病急、病情重，致病菌为金黄色葡萄球菌，对多种抗菌素耐药（包括万古霉素）；主动脉瓣赘生物部分脱落合并AMI，室壁瘤形成；主动脉瓣损伤严重，无冠瓣缺失，致主动脉瓣重度关闭不全，急性左心衰；在外院行急诊PCI后出现再梗死。,对伴有主动脉瓣赘生物SBE患者合并AMI，不能行冠脉造影及PCI，介入操作中容易导致赘生物脱落，引起动脉系统栓塞，包括AMI。对万古霉素耐药MRSA，利奈唑胺可选用。对病情危重的SBE患者，可在ECMO或左心辅助的保驾,心脏外科手术，挽救病人生命。,经验教训,病例三,男、46，心杂音
8、4年、间断发热2月、气短、不能平卧10天4年前体检时发现心脏杂音，未确诊。2月前间断发热，体温最高40.3，伴寒战，虽退热治疗，仍间断寒战、高热。2周前当地住院，血象升高，血培养：草绿链球菌、粪肠球菌。UCG：左房、左室增大、主动脉瓣增厚伴返流，未见赘生物。CT：脾梗塞和肾梗塞。诊断：败血症，头孢吡肟静点8天，血培养阴性后出院。,病例三,此后出现活动后胸闷气短，夜间不能平卧，端坐呼吸。1周前再次住当地医院，UCG：主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全附赘生物，胸片：双肺感染。诊断：SBE，肺部感染，给予青霉素抗感染治疗。因气短加重，2008-06-30入我院治疗。既往高血压10年。,入院情况,T：
9、36.5，P：96次/分，R:20次/分，Bp：123/59mmhg，神清，贫血貌，半卧位，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性罗音，心增大，心尖搏动左锁骨中线外1cm，心律齐，心音低，L3、4,DM哈气样，心尖部/6级SM吹风样，腹平坦，肝大肋缘下2 cm、压痛（）。实验室：WBC 14.6109/L、NC 67.7、HB 107g/L。ESR 46mm/h。血清总蛋白 57g/L,白蛋白 28g/L,ALT 96IU/L,AST 56IU/L。,入院情况,UCG：左房59mm、左室65mm、EF62%，二尖瓣前后叶见偏强回声团块附着，较大，随心动周期摆动，前叶瓣尖脱入左房，关闭不拢，
10、主动脉瓣见较小强回声点附着，关闭不拢。二尖瓣、主动脉瓣中大量返流。,入院情况,ECG：窦律，频发室性早搏，阵发性室速。胸片：左心受累疾患，肺内渗出影，不除外感染。,630,入院诊断,细菌性心内膜炎，主动脉瓣和二尖瓣赘生物形成，主动脉瓣大量返流，二尖瓣大量返流，心律失常，频发室性早搏，肺部感染，肾梗死，脾栓塞，高血压病3级。,诊治经过,入院后间断发热36.238.1，气短不能平卧，咳红色泡沫痰。多次血培养阴性，痰培养见阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌。血象持续升高。UCG：AV无冠瓣赘生物形成、穿孔并大量返流，MV前叶赘生物、穿孔并大量返流，LA 41mm、LV 70mm、EF74。,76,711,71
11、4,77,77,77,治疗经过,经积极抗菌治疗和纠正心衰治疗，血象仍不正常，肺水肿无明显改善，并有加重趋势，频繁出现室速，肝功能不全加重，ALT88809IU/L，患者出现神智淡漠，反应迟钝，病情加重。调换替考拉宁，体温正常2天，入院后17天，急诊行心脏手术，,手术治疗,术中显示：二尖瓣前叶穿孔，直径1cm、主动脉瓣无冠瓣穿孔直径1.2 cm，穿孔周边瓣叶水肿并有小赘生物附着。赘生物培养未见细菌，行二尖瓣和主动脉瓣置换术。手术成功。,术后处理及变化,术后继续经替考拉宁、头孢哌酮抗感染、纠正心衰和保肝等治疗，肺水肿逐渐吸收好转肝功能逐渐恢复正常，未再出现室性心动过速。,725,84,822,术后
12、处理及变化,术后11天出现腹泻，呈间断黄绿色和白色稀水样便，双岐杆菌和地衣芽孢杆菌等效果差，伪膜性肠炎，口服去甲万古霉素治疗1周后缓解。,术后处理及变化,术后12天大小便失禁并混合性失语，脑CT：脑梗塞，经用甘油果糖注射液脱水及醒脑静等治疗，10天后大小便恢复正常。,821,0918,术后处理及变化,术后14天出现全身皮疹，药物过敏反应，经停用相应抗菌素抗过敏治疗皮疹消散。患者术后38天痊愈出院。,病例特点,感染性心内膜炎诊断明确，瓣膜损害严重，二尖瓣和主动脉瓣均穿孔并大量返流，致使心衰不易控制，并恶性室性心律失常；在心衰基础上合并多器官损害肝功能不全、脾栓塞、肾栓塞、脑栓塞；在抗感染治疗过程中出现肠道菌群失调药物过敏反应,经验教训,经验：SBE在感染和心衰经内科积极治疗仍不能控制的情况下，积极手术治疗是治疗成功的关键。教训：发病初期，对有心脏杂音的患者应积极检查，明确诊断，对瓣膜病患者的发热应高度警惕SBE可能，积极抗感染治疗，在患者发热早期当地应用强的松显然是不恰当的。,Thanks,
