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1、第八章 重症监测治疗与复苏 第一节 重症监测治疗一、概述:重症监测治疗室（intensive care unit ICU）:集中各有关专业的知识和技术,先进的监测和治疗设备，对危重病例进行生理功能的监测和积极治疗的专业单位.（综合性和专科性ICU）,康复了!,建立ICU的宗旨,是对可能受益的病人提供 高水准的医疗和护理服务，以最大限度的降低危重病 人的死亡率及并发症。ICU已成为临床医学中的专门学科 危重病医学,特点:对危重病人监护治疗护理 更完善、积极、更专业。基本监测设备:病人的管理:多专业协作的医疗单位，原病情由专 科医师处理其余均由ICU医师管理 病情评估:TISS和APPCHE，积分
2、越高，病情越重,收治对象：严重创伤、大手术、器官移植后 各种原因循环失代偿 呼吸衰竭需用呼吸机治疗 严重水电酸碱失衡 麻醉意外、心肺复苏后,二、呼吸功能监测和呼吸治疗（一）呼吸功能的监测 目的:判断呼吸功能的损害程度,评价呼吸支持治疗的效果,预测能否撤离呼吸器.,1、肺功能检测：潮气量（VT）呼吸频(RR,BPM）肺活量（VC、ml/kg）最大吸气力（MIF,cmH2O）MVV、TVC、MMEF,2、血气分析 PaO2(mmHg)80-100 Pa CO2(mmHg)3545 SaO 2(%)96100,（二）氧治疗 概念：吸入不同浓度的氧，提高动脉血PaO2纠正低氧血症。1、高流量系统：文图
3、里（Venturi)面罩 2、低流量系统：常用鼻导管、面罩吸氧等。(见表8-4 P109）,（三）机械通气的应用：是治疗呼吸衰竭的主要方法。,呼吸衰竭：换气功能衰竭：肺部病变引起气体交换障碍,临床表现以低氧血症为主。通气功能衰竭：肺泡有效通气量不足，临床表现以CO2排除障碍为主,伴不同程度的低氧血症。,1、常用通气模式（1）控制通气（CMV）（2）辅助/控制通气(A/CMV)（3）间歇指令通气(IMV)同步间歇指令通气(SIMV).“同步”：病人吸气时触发呼吸机送气，呼气时则停止。,（4）呼气末正压(PEEP)：在呼气末维持呼吸道及肺泡压力高于大气压。使小的开放肺泡膨大，萎陷肺泡在膨胀。,2、
4、呼吸器的调置：通气模式、VT、RR、FiO2、IE等等。不恰当选择可危及生命。机械通气本身也可以引起或加重肺损伤，称为呼吸器引起的肺损伤(VILI),3、呼吸器的撤离：从机械通气向自主呼吸过渡的过程，应逐渐过渡，不能突然停机。4、肺部的物理治疗：,三、血流动力学监测 无创伤性：创伤性：,1、动脉压监测：衡量循环状况指标之一。动脉压（Bp）：收缩压(SBp)舒张压(DBp)：维持冠状动脉灌注压 脉压(SBpDBp)：由每搏量和血容量决定 平均动脉压(MAP),正常成人：SBp/DBp 90-140mmHg/60-90mmHg MAP 70-105mmHg 脉压 30-40mmHg。,（1）无创伤
5、性方法:袖套测压法 自动化无创测压（2）动脉穿刺插管直接测压法:,常用途径：桡动脉（首选）股动脉、足背动脉 并发症：血肿、栓塞、缺血等,2、中心静脉压监测（CVP）：方法：经颈内静脉或锁骨下静脉将导管插入上腔静脉，或经股静脉插管，测量腔静脉入右心房处的压力。,步骤:,意义：主要反映右室前负荷，其高低与血容量及右心功能有关。正常值510cmH2O,Bp CVP 临床意义低 低 血容量不足低 高 心功能不全,容量相对多,3、肺毛细血管楔压(PCWP)：方法:将漂浮导管（SwanGanz）放置于肺小动脉处测压。意义：可准确反映左心室前负荷和右心室后负荷。,4、心排血量(CO)监测：意义：是心脏泵功能
6、的重要指标。CO=SV（每搏量）HR（心率）,5、周围循环监测：外周组织灌流状态。（1）毛细血管充盈时间：观察甲床循环。（2）体温：体表与深部体温差（3）尿量：,四、肾功能的监测与保护五、水、电解质和酸碱平衡的调控六、营养支持,第二节 心肺脑复苏（CPCR）一、概述:,广义复苏:抢救急诊危重病人的所有措施。狭义复苏：主要指心肺复苏（CPR):针对心跳、呼吸骤停病人迅速采取的抢救措施。,CPR目的：脑功能完全恢复 为强调脑复苏的重要性，把CPR扩展为心肺脑复苏（CPCR）。,脑缺血缺氧时限：5分钟（46分钟）成功关键：时间,措施：普及复苏知识 完善急救医疗救护体（EMSS）体外自动除颤器（AED
7、）进入家庭,CPCR分三阶段：初期复苏（BLS）后期复苏（ALS）复苏后治疗（PRT）,二、心跳骤停类型和诊断 1、类型：心室停顿:心脏一切电活动消失，呈静止状态。心室纤颤（VT):呈不规则的蠕动而无排血功能 电-机械分离:有电活动但无机械收缩。,心室停顿,电-机械分离,心室纤颤（VT):细颤,心室纤颤（VT):粗颤,三种类型 心脏均无泵血功能,2、诊断：主要依据:神志突然消失 大动脉(颈A或股A)搏动消失.无自主呼吸“2010年指南”在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏,切忌：反复测Bp、听心音 看 瞳孔、查ECG,三、初期复苏（BLS)（现场急救）特
8、点 现场进行 无任何设备 非专业人员实施,主要任务：迅速有效恢复心脑等生命器官的血液灌流及氧供 主要措施：人工呼吸和心脏按压,具体步骤：A、B、C A(air way)：保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件。,假如患者没有明显的头部或颈部受伤的话，使用仰头抬颏法；当怀疑患者有颈椎受伤时，使用托颌法，避免牵拉头部。,B(breathing)：口对口人工呼吸，是现场最有效的人工呼吸,呼吸停止表现为：以耳靠近病人的口和鼻以听或感觉是否有气流，并观察病人胸廓是否有起伏，如胸廓无起伏也无气流，则表示停止,2010年指南：去除“看、听和感觉呼吸”,方法：尽量深吸气后用力吹给病人.先进行2次人工呼吸，吸（吹）
9、气时间应大于1秒，并看到胸廓起伏。成人潮气量为500600ml。有心跳者，人工呼吸成人为：10 12 次分，两人进行CPR时，通气频率8 10次分 效果：02 16 SaO290 PaO2 75mmHg)操作要点：确保胸廓起伏、避免过度通气！缺点：,C(circulation)：胸外心脏按压 是维持人工循环的首选的方法并可诱发心脏的自主搏动,原理：心泵机制：胸泵机制：起主要作用（压迫胸壁所致的胸内压改变）,要点：平卧于硬板床 按压部位：胸骨下12（为了快速确定按压位置，可采取两乳头连线中点的办法）频率 100次分（时间11）重叠双掌短发性下压（按压有力、迅速,每次按压后使胸廓充分复位,尽量保持
10、按压的连续性。尽量避免胸外按压的中断）使胸骨下陷45cm,并发症：肋骨骨折,2010年指南：单人施救的程序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸（C-A-B而不是A-B-C)单人施救应首先从进行30次按压开始心肺复苏，而不是进行2次通气，这是为了避免延误首次按压。,2010年指南：按压频率为每分钟至少100次 成人按压幅度改为至少5厘米,禁忌症：！多发性肋骨骨折！张力性气胸！心包填塞！胸廓严重畸形！胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者,2010年指南：强调胸外按压 1、如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行Hands-Only(单纯胸外按压)的心肺复苏 2、所有经过培训的非专业施救者：至少进行胸
11、外按压，另外有能力进行人工呼吸的应按30：2的原则,C与B的比例：现场急救人员不管是成人还是儿童都为30:2；专业人员急救时儿童为15:2 建立人工气道后 810次/min人工呼吸，按压100次/min，不考虑是否与心脏按压同步的问题,急救人员双人复苏时，负责胸外按压和负责人工通气的急救人员每隔两分钟应当轮换位置,避免胸外按压者疲劳导致按压的质量和频率下降 多名急救人员在场时，应每隔两分钟轮流进行胸外按压。轮换时要求动作尽可能快（最好不超5秒钟），以避免中断胸外按压,有效的指征：触及大动脉搏动 紫绀消失、皮肤转为红润 医院内：ETCO2逐渐恢复（很高价值）、可测出Bp、SpO2,ETCO2(呼
12、末CO2分压):升高表明心输出量增加、肺和组织的灌注改善,2010年指南：恢复自主循环（ROSC)：1、脉搏和血压 2、PETCO2突然持续增高（通常40mmHg)3、自主动脉压随监测的有创动脉波波动,CPR后瞳孔立即缩小并有对光反射，预后好，而瞳孔始终完全散大且角膜呈灰暗者，预后一般不良。只能作为参考不能根据瞳孔的变化来决定是否继续复苏,成人BLS专业人员流程,四、后继复苏:（ALS)BLS的继续 特点:有复苏的器械 专业医护人员,1、呼吸管理:（1）放置口咽通气道、气管内插管或气管切开:可保持呼吸通畅并连接呼吸机（2）呼吸器应用:呼吸恢复不佳时,应使用呼吸器人工呼吸.,分类:简易呼吸器:便
13、携简易，由呼吸囊活瓣面罩构成。麻醉机:手术室应用 多功能呼吸器:可进行呼吸支持和治疗，可较长时间使用。,2、胸内心脏按压：胸外按压有禁忌或效果不佳超过10分钟。开胸部位：方法：频率：6080次分 效果:使脑灌注接近正常、更易激发自主心跳恢复,开胸心脏按压在条件、技术上的要求高、难以立即开始，因此一般在后期复苏进行,3、药物治疗:根据不同情况选 用不同药物。在心脏骤停期间，基础CPR和早期除颤是最重要的，药物是第二位的,给药途径：静脉注射：首选，尽量采用中心或上肢静脉。气管滴入：肾上腺素、利多卡因、阿托品才能用，效果与静脉相似。心内注射:基本不用。,药物：（1）肾上腺素（EP)：首选药 目的：恢
14、复心肌的电活动。增加心肌的血液灌注。增强心肌收缩力使心室纤颤由细颤变为粗颤 剂量：0.5-1mg/次，必要时5分钟后可重复。,(2)血管加压素：(VP)是非肾上腺素能血管收缩药,VP能否替代EP的结论悬而未决,起码二者同时使用要比单独使用对改善预后更加有益 首次静脉注射量为40,（3）钙剂：高钾或低钙致心跳骤停,（4）NaHCO3:碱性药 PH7.2时，易发生顽固性室颤，对血管活性药反应差。当BE10mmol/L以上使用,（5）抗心律失常药：利多卡因:治疗室性心律失常有效药，可提高室颤阈、抑制窦房结以外起搏点。用法：1-1.5mg/Kg.,阿托品：对窦性心动过缓有较好疗效。可降低迷走张力和提高
15、窦房结兴奋性。0.5-1mg/次2010年指南：不再建议在治疗无脉性心电活动或心搏停止时常规使用阿托品,（5）血管活性药物：a:多巴胺：对心血管作用与用量有关，极为常用 b 异丙肾上腺素：治疗严重窦缓或度房室传导阻滞 c去甲肾上腺素,4、电击除颤：室颤发生率最高，应尽早除颤。,在医院外发生心脏停搏者，85%以上的病人开始有室性心动过速，很快转为室颤,概念：以一定量的高电压、弱电流、短时间刺激心脏，使全部或绝大部分心肌瞬间去极化、复极，再由窦房结发出兴奋，使心肌恢复正常收缩。,方法：胸外：将一电极板放在靠近胸骨右缘的第2肋骨间，另一电极板置于心尖区。胸内：电极板放在心室壁。能量550j,成人单相
16、波除颤能量建议:室颤（VF）/无脉搏室速（VT）使用单相波首次和以后电击能量为360J。选择双相波首次成人电击能量为150J200J，第二次能量应该为相同或更高。如不熟悉设备特定能量，建议使用默认能量200J。小儿胸外电除颤的能量一般为2 4J/kg,成功的条件 除颤前后连续CPR 粗颤（细颤可用肾上腺素使其变成粗颤）,除颤的早晚是CPR成功与否的又一关键因素（最关键的环节）,提倡早除颤.现场需电除颤时，先给1次电击，而后即进行CPR，应在给过5组 30：2的 CPR（约2分钟）后，再检查患者的心律,起搏器起搏：不作为心肺复苏的常规治疗方法,5、监测：（1）循环：尽快监测 ECG：判断停跳类型
17、及恢复情况 Bp：ABP（直接动脉压）可连续监测血压变化 CVP：,（2）血气分析：判断氧、二氧化碳及水电解质酸碱平衡状况（3）肾功能：上尿管观察尿量、比重等。,五、复苏后治疗重点是防治缺血性脑损害和多器官功能衰竭。,（一）维持呼吸功能良好：如要长时间使用呼吸器应作气管切开。氧合功能对复苏后治疗尤其是对心脑功能的恢复十分重要,（二）维持循环功能稳定：是一切复苏措施之所以凑效的先决条件 维持血压在正常或偏高为宜，有利益脑内微循环的重建,（三）脑复苏 概念：是指脑遭受缺血缺氧后，采取的减轻中枢神经损伤及其功能障碍的措施。,肯定停跳未超过4分钟就恢复者可不行脑复苏 如停跳时间长或出现体温升高及肌肉张
18、力明显增高者应施行脑复苏,1、脑缺血的病理生理变化 缺血性损害 缺血再灌注损伤,（1）停跳时（复苏以前）：脑细胞完全性缺血缺氧 ATP耗竭:,需能反应停止,钠泵衰竭,细胞内外离子浓度改变,细胞膜通透性增加,线粒体功能障碍,毛细血管通透性增加,微血管阻塞,脑水肿及细胞损伤坏死,（2）复跳后变化:脑缺血再灌注损伤 指脑缺血性损伤在血流恢复灌注后进一步发展或加重的过程.,机制:没有完全阐明 兴奋性氨基酸毒性作用 Ca2+超载 氧自由基损伤,2、脑复苏的治疗措施（1）低温：在脑的保护及复苏中的地位已经肯定。体温每降低1可使代谢率降低56,机制：降低脑氧代谢率和改善细胞能量代谢 抑制缺血-再灌注损伤的全
19、过程 促进细胞间信号传导的恢复,要点：早:心脏复跳能测到血压后开始 快:力争在3-6小时达预计水平 够:维持在3633 左右 足:坚持低温,可持续到病人神志开始恢复或好转为止.,全身降温，头部降温是重点（用冰帽），降温必须平稳避免寒战反应,预防寒颤：可在降温前使用丙嗪类、苯二氮卓类或巴比妥类药,（2）脱水治疗：以渗透性利尿剂为主，甘露醇是最常用药物。高张葡萄糖不作为主要用药,（3）药物应用：肾上腺皮质激素：氢化可的松 地塞米松,（4）注意防治并发症：如防治肾衰竭最有效的方法是维持循环稳定，保证肾灌注压,指南处理措施：,诱导性低体温：ROSC恢复后无意识者，应降低体温至320-340C，持续12
20、-24小时 控制高体温:血糖控制:心脏骤停复苏后高血糖与神经功能差有强烈相关性，但并未显示控制血糖改变了预后。减低颅内压（如增高）各器官功能维护 在恢复自主循环后根据SPO2逐渐降低吸氧浓度，SP0294%,脑死亡：脑死亡是包括脑干在内的全部机能丧失的不可逆的状态。,1、先决条件 昏迷原因明确 排除各种原因的可逆性昏迷2、临床诊断：以下三项必须全部具备：深昏迷 脑干反射全部消失 无自主呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停实验阳性）,3、确认实验：以下三项中必须有一项阳性 脑电图平直 经颅多普勒超声呈脑死亡图形 体感诱发电位P14以上波形消失 4、脑死亡观察时间首次确诊后，观察12小时无变化，方可确诊脑死亡。,Thank You!,
