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1、职业技术学院护理类专业毕业设计个案护理报告任务书学生简况姓名性别女年龄21学历层次大专系部护理系专业助产班次学号21课题名称课题类型实验研究（）调查研究（）资料分析（）病例分析（）病例报告（J）其他（）课题来源自选课题（）指令课题（）招标课题（）委托课题（）其他（）课题所属专业领域护理（）助产（J）其他（）课题研究起止年月内容提纲提示：作业设计的主要内容、解决问题的主要技术与方法、基设计内容及要求（字数150左右）本思路或达到的要求。护理类专业毕业设计个案护理报告开题报告设计（报告）题目1例胎膜早破患者的护理设计（报告）题目来源自选设计（报告）题目类型（黑胃）2014年2月1B开题时间一、设计
2、（报告）研究意义提示：毕业设计（个案报告）选题的来源、撰写该报告的原因、存在实际解决的问题及解决该问题带来的启示或意义。二、设计（报告）主要研究的内容、预期目标（）主要内容（二）预期目标三、设计（报告）的研究重点及难点（一）研究重点（二）研究难点四、设计（报告）研究步麻（进度安排）起止时间阶段内容五、指导教师意见（是否同意开题）签名：年月日1例胎膜早破患者的护理刘庆玲前言胎膜早破是指孕妇在临产前胎膜自然破裂，羊水不自觉地从阴道流出，是产科常见的并发症之一。胎膜早破可对母婴造成严重的影响，造成母体宫内感染、早产、严重者可致脐带脱垂，可使婴儿宫内缺氧，发生新生儿呼吸窘迫综合征。常与生殖道感染细菌、
3、病毒、弓形虫感染引起胎膜炎，使胎膜局部压力下降而致胎膜破裂4O腹内压急剧增高。宫颈内口松弛或胎膜发育不良4O妊娠晚期受机械性刺激而导致破裂，如创伤、性交4o羊膜腔压力升高4o孕妇缺乏微量元素锌、铜及维生素C缺乏等因素有关。胎先露部不能衔接头盆不称、胎位异常可使胎膜受压不均导致破裂2。细胞因子IL-LIL-6、IL-8、TNF-a升高、可激活溶酶体酶破坏羊膜组织导致胎膜早破2。本文针对一例胎膜早破患者的护理措施探讨胎膜早破的护理措施，对减少母体在孕产期的感染与胎儿的早产、宫内感染有重要意义。本人在实习期间总结了对1例胎膜早破患者的护理。现将1例胎膜早破患者的护理体会报告如下。1病例简介1. 1一
4、般情况患者周某，女，30,因“停经9+月，阴道流水半小时”于2015年01月27日06时00分入院。1.2 主诉第二胎第一产，孕9+月，自觉阴道流水20分钟1.3 简要病史1.3.1现病史患者自诉末次月经为2014-04-26,预产期2015-02-03.孕期未服用叶酸，停经6周出现明显恶心，呕吐早孕反应，停经4月产检发现血压高于正常，未服用降压药，自行检测血压基本正常，停经18+周感胎动，唐氏综合症筛查低风险，我院B超筛查检查未见异常，否认阴道出血史，否认毒物、放射物接触史，我院门诊产检7次，骨盆测量正常，无头晕、眼花、视力模糊等不适，无上腹不适。现停经9+月，于5点30分出现阴道流水，偶有
5、腹痛，自觉胎动正常。门诊以“孕2产0孕39周LOA先兆临产、胎膜早破、慢性高血压合并妊娠”收入院。1.3.2 既往史平素体检，否认冠心病及糖尿病史，否认肝炎，血液病传染病史，否认重大外伤史及手术史，预防接种史不详，否认输血史，否认药物及食物过敏。1.3.3 个人史生于原籍，无外地居住史，未到过疫区。否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无吸烟饮酒等不良嗜好。无冶游史。1.3,4月经及婚育史女13岁月经初潮，月经周期28天，经期5天，无痛经、血块，末次月经：2014-04-26。29岁结婚，孕1产0,2013年自然流产一次.1. 3.5家族史否认家族遗传性及传染性病史1.4 体格检查T36.4,
6、P90次/分，R20次/分，BP130/8OnimHg。发育正常，营养一般，查体合作，全身皮肤、黏膜无苍白，黄染，皮疹及出血点。未见肝掌，蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及异常肿大。头颅五官无畸形，颈软，眼睑无下垂，巩膜无黄染，副鼻窦、乳突无压痛，耳道通畅，无异常分泌物。口唇无紫缙、疱疹，口腔黏膜光滑，无糜烂、溃疡。颈无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，无异常杂音。气管居中，甲状腺不大，胸廓无畸形，双肺呼吸运动度对称。双肺叩诊清音，触觉语颤对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率100次/分，律齐，心音低。周围血管症（一）。腹部膨隆，触软。全腹无肌肉紧张，压痛、反跳痛、肝脾触诊未及，
7、肝区、脾区叩诊（一）,Murohy（一）,McBerney点无压痛，移动性浊音（一）。肠鸣音正常。脊柱无畸形，各棘突无压痛，双肾区无叩击痛。关节无红肿，双下肢不肿。双梯动脉、股动脉搏动对称一致1.5 辅助检查：血型：A,RH：（+）；0GTT：4.40-9.89-6.00molL,输血前八项正常。1.6初步诊断：孕2产0孕39周LOA先兆临产胎膜早破慢性高血压合并妊娠1.1.1 诊断依据:因停经9+月，阴道流水半小时入院，平素月经规律,月经周期28天，经期5天，末次月经为2014-04-26,预产期2015-02-03.孕期未服用叶酸，停经6周出现明显恶心、呕吐早孕反应，停经18+周感胎动。产
8、科检查：宫高32cm,腹围103cm,胎位LOA,胎心140次/分，先露：头，定。宫缩:偶有，骨盆外测量：22-24-22-8.5cm,耻骨弓角度90oo阴道检查：DO11.5cm,双侧坐骨棘不突，棘间径可容IOCnb锹坐切迹容3指，髓骨弯曲度可，尾骨不翘，散尾关节活动好，宫颈长1.0cm,宫口容1指，S-2.阴道分泌物PH7,支持诊断。1.7 诊疗计划：完善各项检查（血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能血糖、B超、心电图、胎心监护）。上级医师指示：胎膜早破护理，引导试产。向患者交代病情。母乳喂养宣教1.8 转归新生儿出生第5天，进食佳，大小便正常。患者生命体征平稳，未诉不适，于2015年02月
9、Ol日11：OOAM自行出院，共住院6天。2护理2.1 休息的护理嘱孕妇绝对卧床休息，孕期子宫右旋增大，采取左侧位以增加子宫血液灌注,从而使胎儿氧和营养的供给增加。臀部抬高IOCm左右，可以减少羊水流出，防止脐带脱垂的发生。如发生脐带脱垂导致胎儿缺氧,应立即让产妇取膀胱截石位,垫高臀部约20cm,并报告医生紧急处理10孕妇臀下垫臀垫，保持床单位整洁、干燥，无碎屑。保持病室清洁，每日开窗通风半小时，使孕妇能呼吸新鲜空气，预防呼吸道感染。保持病室安静，减少陪护人员，护理人员在工作中也应做到“四轻”，即操作轻、走路轻、说话轻、关门轻，并尽量将治疗和护理的时间安排在一起，尽量减少在睡眠时打扰孕妇，以免
10、影响孕妇的休息。2.2 严密监测病情变化1 .2.1胎儿监测胎心监测正常胎心为120-160次min,密切观察胎心变化,遵医嘱每2h听胎心一次，如胎心160次/min或120次/min,应给予氧气吸入，氧流量（34）L/min,每次30min3。胎动监测胎动是胎儿在母体内的活动，胎动正常是胎儿健康的指标之一。教会孕妇自测胎动是一种简单而有效的监测方法。使孕妇取左侧卧位，每日晨8：00-9:00.13：OO-14：00、21:00一22：OO各测lh。3次计数相加乘4,便是12h的胎动计数。正常胎动每小时2-5次，12h累计胎动20次。如果12h计数10次，常提示胎儿宫内窘迫,应给予低流量吸氧3
11、0min,以纠正胎儿宫内的缺氧症状3。羊水监测正常羊水为半透明，若羊水呈黄色或黄绿色，或有胎粪污染，则提示胎儿宫内感染，需及时报告医生。2 .2.2母体监测严密监测孕妇的生命体征，如体温高者给予物理降温，可用50。C左右的温水擦浴，如果体温继续升高至38,予药物降温配合物理降温。每日测体温、脉搏、呼吸4次，并注意血象胎心监测正常胎心为120T60次min,密切观察胎心变化,遵医嘱每2h听胎心一次，如胎心160次/min或120次/min,应给予氧气吸入，氧流量（34）L/min,每次30min3。胎动监测胎动是胎儿在母体内的活动，胎动正常是胎儿健康的指标之一。教会孕妇自测胎动是一种简单而有效的
12、监测方法。使孕妇取左侧卧位，每日晨8：00-9:00.13：0014：00、21:00-22：00各测Iho3次计数相加乘4,便是12h的胎动计数。正常胎动每小时2-5次，12h累计胎动20次。如果12h计数10次，常提示胎儿宫内窘迫,应给予低流量吸氧30min,以纠正胎儿宫内的缺氧症状3o羊水监测正常羊水为半透明，若羊水呈黄色或黄绿色，或有胎粪污染，则提示胎儿宫内感染，需及时报告医生。严密监测孕妇的生命体征，如体温高者给予物理降温，可用50。C左右的温水擦浴，如果体温继续38C,予药物降温配合物理降温。每日测体温、脉搏、呼吸4次，并注意血象变化，如有异常变化，如有异常，立即报告医生。观察患者
13、会阴部的情况，保持会阴部的清洁，若会阴部被污染，及时会阴消毒。2.3 用药护理宫缩抑制剂可延长妊娠时间，促进胎儿心肺成熟，从而改善胎膜早破的预后，减少早产儿患病率。硫酸镁是目前临床上主要的宫缩抑制剂5,用药过程中应严密监测，呼吸不小于16次/min；膝反射存在；尿量不少于25mlh若出现呼吸16次min,膝反射消失，尿量25mlh,应立即报告医生，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙缓慢静脉推入。初次静脉滴入给药时应根据孕妇的宫缩、血压、心率及羊水流出的量等情况调整静滴的速度，用输液泵控制输液速度5o输液过程中注意保持输液通畅，因静滴速度缓慢，需长时间持续滴入，建议孕妇使用静脉留置针，可避免因用力活动使
14、针头滑出血管壁以致重新穿刺。用药过程中，护士应加强巡视，观察输液泵运行是否正常，静滴是否通畅及有无药物外渗，叮嘱孕妇及家属切不可自行调节输液泵的速度，以免发生意外，如输液泵出现任何故障，及时通知护士。输液过程中，若出现条索状走形的曲张静脉，可用50%硫酸镁湿敷。若输液部位出现红肿、肿胀，可将土豆切成薄片，敷于肿胀部位，可有效缓解肿胀，下次输液时更换输液部位。因胎儿未足月，注射地塞米松可促进胎儿心肺成熟，注射后应严密监测孕妇的生命体征，如有异常及时报告医生。如果孕妇宫缩强烈，加大硫酸镁的滴速仍抑制不住宫缩，协助医生准备用物，及时终止妊娠。早产儿要准备好所需的急救物品，并及时通知儿科医生准备抢救。
15、2.4 日常护理保持床单位的清洁、干燥，床上无碎屑，经常更换床单，保持床单的清洁。孕妇臀下垫消毒过的会阴垫，保持孕妇会阴部的清洁，每日用碘伏棉球消毒会阴部2次，禁止灌肠，护理人员严格按照护理操作规程操作，避免会阴部的感染。训练孕妇床上排尿排便，嘱孕妇避免憋尿，一有尿意便马上排尿，嘱咐孕妇不要担心因排尿次数多而麻烦家属。如孕妇长时间不排尿，可诱导孕妇排尿，让其听流水声或热敷下腹部。为孕妇进行会阴消毒时，应注意用屏风遮挡，保护患者的隐私。2.5 饮食护理指导孕妇进食高热量、高蛋白、清淡、易消化的食物，以增强孕妇的抵抗力，应多食含纤维较多的蔬菜及水果，避免因卧床休息，活动量减少，肠蠕动减慢而造成便秘
16、。如孕妇便秘，需制定一套有助于便秘的孕期饮食计划，该计划应符合中、晚期妊娠营养膳食指南的需求，达到满足此胎龄胎儿的营养需要，又能起到预防或改善便秘的作用7o每日饮水量达200Oml以上，坚持清晨空腹饮1-2杯温水或淡盐水，将水做为润滑剂，有软化粪便的作用，刺激肠蠕动，还可增加胎膜早破孕妇的羊水量；多食高膳食纤维的食物，如多食新鲜蔬菜和水果使高膳食纤维吸收肠道中的水份，粪便的重量和体积增加，从而加快肠蠕动，促进粪便的排出；蔬菜、水果、粗粮可增加各种维生素的量，特别是维生素Bl的摄取量，因为维生素Bl缺乏，可影响神经传导，减慢胃肠的蠕动，不利于食物的消化、吸收和排泄，所以多食用富含维生素Bl的食物
17、，如：麦萩、粗粮、蔬菜、豆类及豆制品，可以达到促进食物消化、吸收及粪便排出的目的；应用香蕉、蜂蜜、芝麻、核桃，或每日饮1-2杯酸奶，均有助于消化功能，能起到通便作用。也可将香蕉微微加热，减少胃肠道的不适。告知孕妇孕期便秘的危害性，孕妇一旦便秘，可出现腹胀，引起痔疮或肛裂，也可因用力排便使宫腔内压力增高，诱发宫缩、脐带脱垂，甚至早产，也可阻碍肠道运行，发生肠梗阻7o使孕妇注意孕期饮食，避免便秘的发生。2.6 心理护理未足月胎膜早破孕妇大多数突然见阴道有大量液体流出，容易心情紧张，担心胎儿宫内缺氧、早产甚至胎儿有生命危险以致情绪低落甚至恐惧，因此躺在床上辗转反侧，容易增加羊水的流出，加大了脐带脱垂
18、、胎儿宫内窘迫的发生率6o因此，医护人员要特别重视孕妇的心理状态，要理解孕妇的担心和心情，对其进行心理护理。首先护士应主动安慰孕妇，减轻其顾虑，稳定情绪，向其解释胎膜虽破,并不意味着早产，可通过注射地塞米松促进胎儿心肺成熟，抑制宫缩，加上预防性的输入抗生素等处理以及当今先进的医疗技术，使保胎成功的机率大大增大，胎儿存活率也大幅度提高。尽量避免一切不良心理因素及环境刺激，医护人员要把病情和处理方案及时告知孕妇和家属，使他们充分了解疾病及治疗过程中可能出现的问题，以取得孕妇和家属的积极配合。孕妇处于特殊时期，心情会有所波动,也会比较敏感，因此护理人员应注意自己的语言与态度，避免影响孕妇的心情，若发
19、现孕妇情绪异常，及时与其沟通，鼓励其说出心中的想法，安慰孕妇并指导其正确对待，增强自信心。告诉孕妇保持心情舒畅对治疗的重要性。也可指导孕妇看感兴趣的书、杂志、看电视、听舒缓的音乐、和家人聊天，分散其注意力，以减轻孕妇的紧张情绪。叮嘱家属要特别注意孕妇的心理活动与情绪，满足孕妇的合理要求，多关心与倾听，多聊些孕妇感兴趣的事，使其保持愉快的心情。2.7 健康教育耐心为孕妇讲解胎膜早破发生的可能原因及影响，使孕妇能够重视妊娠期卫生保健并积极参与产前保健指导活动，如出现任何不适，应立即就诊；嘱孕妇妊娠后期禁止性交；避免负重及腹部受碰撞；宫颈内口松弛者，应卧床休息，并遵医嘱于妊娠14T6周行宫颈环扎术2
20、o同时应指导孕妇孕期应注意合理饮食,饮食应高热量、高蛋白、清淡、易消化，多食新鲜蔬菜和水果，注意维生素及钙、铁、锌、铜的补充。2.8 体会3.1 通过对本例患者的护理，我感受到作为一名临床护理工作者必须具备娴熟的护理技能与敏锐的观察力，以减少因护理操作不当造成的感染，因观察不到病情的变化导致病情延误。胎膜早破是产科的常见并发症之一，如治疗与护理不当可对胎儿及母体造成严重的影响。患者多以急诊入院，护理人员的应急能力、娴熟的护理操作以及对病情变化的观察力对本病的治疗具有重要的意义。3.2 胎膜早破的患者应特别注意会阴部的护理，保持会阴部的清洁，患者用的会阴垫应严格消毒，及时更换。护理人员应严格按照
21、无菌操作，减少因护理不当造成的感染。体位的护理也尤为重要，患者左侧卧位，臀部抬高IOcm,减少羊水的流出，防止脐带脱垂。护理人员应监督患者的卧位，告知患者应绝对卧床休息，左侧卧位，以及其重要性。3.3 训练患者床上排尿与排便，防止尿潴留，患者排尿时防止臀部下滑导致羊水流出，如臀部下滑，立即抬高臀部，观察羊水流出量与颜色、性质3.4 在本病的护理中，我体会到了心理护理对本病的重要性护理人员应了解一些心理护理的知识与方法，也要有耐心与同情心。及时与患者沟通，了解患者的心理活动与变化，认真倾听患者的感受，给予安慰与鼓励，让患者认识到保持心情舒畅对治疗的重要性。参考文献1戢运梅，吴学云.胎膜早破107
22、例的护理.中国现代药物应用，2011.5（19）2郑修重.妇产科护理学.北京：人民卫生出版社，2005.53王敏.胎膜早破的观察及护理.全国妇产科新技术、新理论进展研讨会论文汇编，20124杜立丛.妇产科护理学.北京：科学出版社，2007.125林丽萍.早产胎膜早破的护理.护理与康复，2011.10（3）6王汉和.胎膜早破的心理护理.中外医疗,2010.57刘碧云，林江，殷秀珠，黄秀琴.饮食教育对早产胎膜早破孕妇便秘的影响.黑龙江医学,2012.36（8）护理类专业毕业设计个案护理报告成绩评定表专业：班级：姓名：考评指标及分值指标内涵得分一级指标二级指标1方案选题（15分）1.1课题选择的专业
23、性（5分）选题高职目标定位、专业培养目标，符合临床护理实践的内容，能解决专业对接领域的实际护理问题，能训练学生职业核心能力。1.2课题来源的实践性（5分）课题来源于临床医院实习期间自己亲自护理过的住院病例，设计任务具有一定的综合性和典型性。1.3完成方案的工作量（5分）课题难易度适中，每个学生有一个独立病例，在规定时间内完成，实际工作量不少于2周。2方案实施（35分）2.1技术路线的可行性（15分）所选病例具有特殊性，护理诊断正确，护理措施得当、便于实施，字数达到要求；方案设计与临床护理规范一致，又有创新，能解决临床实际问题2.2设计方案的完整性（10分）方案的目的与意义明确，内容与方法具体，
24、步骤与进度合理，按照学校要求收集病案、选题、方案拟定、方案修改、成型等，并在个人空间、规定时间完成所有工作。2.3设计依据的可靠性（10分）护理病例的资料来源于实习医院的住院病历，患者的检查、诊断、治疗、护理等记录可靠，数据准确，参考资料引用规范、准确，3篇以上。3报告质量（50分）3.1报告格式的规范性（15分）按规定格式和要求撰写，各要素完备，语句通顺，能层次清楚地表达各个写作项目的内容，完整解决课题所需提出的问题。3.2报告内容的科学性（25分）病例简介清晰完整；护理诊断准确，排序合理；护理措施运用得当、完整准确，具有科学性和实用性；结论可靠，体会深刻、具体，字数达到要求。报告内容客观真实，依据合理，分析、推导正确；数据准确可靠，实事求是，不弄虚作假，不抄袭剽窃。3.3知识技能的创新性（10分）总结护理经验有独特见解，文章具有特色，能为以后的护理实践提供有价值的参考；充分应用了本专业领域中新知识、新技术、新设备、新材料和新方法。评审等级及分值分值（）分等级（）评审教师签名年月日职业技术学院护理类专业个案护理报告评阅表专业:班级:姓名:答辩记录：答辩教师提问内容:学生答辩情况:答辩教师签名年月日评审意见:评审教师签名年月日
